<< Вернуться к списку статей журнала

Том 9 №3 2007 год - Нефрология и диализ

Особенности терапии почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни

Макулова А.И. Лифшиц В.И. Эмирова Х.М. Абасеева Т.Ю. Зверев Д.В. Чугунова О.Л.

Аннотация: Целью нашей работы была разработка алгоритма лечения острой (ОПН) и хронической (ХПН) почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Исследование проводили на базе больницы св. Владимира (Москва) в период с декабря 2004 г. по апрель 2007 г. Было обследовано 40 детей, из них 27 новорожденных с ОПН и 13 детей с врожденными пороками развития мочевой системы, осложнившимися ХПН. Консервативную терапию (без заместительной почечной терапии (ЗПТ)) получали 18 детей с ОПН и 9 с ХПН, перитонеальный диализ (ПД) получали 4 ребенка с ОПН и 1 с ХПН, продолженную вено-венозную гемодиафильтрацию (ПВВГДФ) получали 5 детей с ОПН, а 3 детям с ХПН потребовалась смена вида диализной терапии (ПВВГДФ и ПД). Диагностические мероприятия включали в себя: общий анализ мочи, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, кислотно-основное состояние (КОС) крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с допплерографией сосудов. В группе детей, не получавших ЗПТ (n = 27), состояние пациентов было расценено как крайне тяжелое, требовавшее проведения ИВЛ и кардиотонической поддержки. Имелись тяжелые нарушения свертывающей системы, ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) различных степеней тяжести, метаболические нарушения. Олигурия развивалась в среднем на 4 сутки жизни, при этом анурия менее суток была отмечена у 37% детей. Длительность олигоанурии составляла от 2 до 9 суток (3,9±1,9). Электролитные нарушения в виде гиперкалиемии выявлены у 22 % детей, гипонатриемия - в 50% случаев, метаболический ацидоз - у 93% пациентов (из них некомпенсированный - у 42,8%). Протеинурия в остром периоде наблюдалась у 73% детей. Проводимая терапия включала: лечение основного заболевания, включая хирургическую коррекцию основного заболевания и осложнений, использование антибактериальной терапии с учетом нефротоксичности препаратов, коррекцию анемии, ацидоза, гиперкалиемии и ДВС-синдрома. В 2-х случаях, несмотря на консервативное лечение, состояние детей прогрессивно ухудшалось, но от ЗПТ решено было воздержаться, учитывая множественные пороки развития, тяжелое поражение ЦНС и желание родителей. Оба ребенка погибли. Также в группу детей без ЗПТ вошли 8 пациентов с пороками развития почек, мочевыводящих путей, приведших к возникновению ХПН. Критерием включения в исследование были: гиперазотемия, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и прогностически неблагоприятные пороки. В настоящее время дети не нуждаются в проведении ЗПТ и только лишь в одном случае ребенок погиб, так как ЗПТ не проводили в связи с множественными пороками развития. Основными проблемами, с которыми можно столкнуться в ведении этих детей являются: нарушение нутритивного статуса, задержка темпов роста, развитие анемии, артериальной гипертензии; 57% детей проводили коррекцию анемии рекомбинантным эритропоэтином, 71% назначали гипотензивные препараты. Все пациенты получали терапию, направленную на профилактику остеодистрофии, с контролем кальция, фосфора, щелочной фосфатазы (ЩФ), паратгормона. Согласно полученным результатам данная категория детей требует повышенного внимания со стороны врачей и родителей. В группе детей, получавших ЗПТ (n = 13) отмечали признаки полиорганной недостаточности, респираторный дистресс-синдром, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, тяжелые нарушения гемокоагуляции. Все новорожденные находились на ИВЛ, получали дофамин в кардиотонических дозах, двое - адреналин. В этой группе до начала ЗПТ была предпринята попытка консервативного ведения детей с ОПН. Основными показаниями к началу ЗПТ были: анурия больше суток; олигурия, осложненная гипергидратацией, гиперкалиемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом (66,6%); невозможность проведения лечения в полном объеме. Дети получали перитонеальный диализ (ПД) и различные модификации продолженных процедур: продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ), продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ). У детей с ОПН продолжительность проведения ПД колебалась от 3 до 14 дней. Продолжительность ПВВГДФ была от 1 суток до 12 суток. В 3 случаях длительность ПВВГДФ была минимальной от 1 до 3 суток, в связи с тяжелым поражением ЦНС процедура была остановлена. Все 3 детей погибли. У 2 детей ПВВГДФ проводили в течение 11-х и 12-х суток. У 3 детей с ХПН диализ был начат в раннем неонатальном периоде в связи с развитием анурии в течение первых нескольких суток после рождения, нарастанием азотемии, олигурией. На фоне проводимого лечения состояние двух детей из троих стабилизировалось. Один ребенок погиб в раннем неонатальном возрасте в связи с тяжелым ДВС-синдромом, профузным легочным кровотечением, а остальные 2 детей - в более поздние сроки. Также нами в течение 1,5 лет наблюдался ребенок с ХПН, поликистозом почек, урогенитальным синусом, женской гипоспадией уретры, гидрокольпосом. С рождения до 6 месяцев показаний к началу ЗПТ не было, проводили консервативное лечение. В дальнейшем с 6 месяцев до 1,5 лет в связи с терминальной стадией ХПН проводили ЗПТ (ПД, ГД, ПВВГДФ). В возрасте 1,5 лет ребенку успешно произведена аллотрансплантация почки. Заключение. Таким образом, своевременно начатое лечение новорожденных и детей раннего возраста с ОПН позволяет снизить летальность, а при развитии ХПН - пролонгировать жизнь ребенка и улучшить качество жизни, избежав многих грозных осложнений, таких как гипертрофия левого желудочка, анемия, остеодистрофия, гипотрофия из-за хронического нарушения нутритивного статуса и обеспечить успех трансплантации почки.

Для цитирования: Макулова А.И., Лифшиц В.И., Эмирова Х.М., Абасеева Т.Ю., Зверев Д.В., Чугунова О.Л. Особенности терапии почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Нефрология и диализ. 2007. 9(3):355-356. doi: