<< Вернуться к списку статей журнала

Том 9 №3 2007 год - Нефрология и диализ

Множественная миелома, осложненная развитием почечной недостаточности: проблемы диагностики и лечения

Прокопенко Е.И. Щербакова Е.О. Ватазин А.В. Ветчинникова О.Н. Кошелев Р.В. Будникова Н.Е. Гулимова С.Ю.

Аннотация: Множественная миелома (ММ) является одной из важных причин нарушения функции почек у больных пожилого возраста, обычно старше 50 лет. При этом диагностика данного заболевания может быть непростой, особенно в тех случаях, когда причиной первой госпитализации и обследования пациента является острая (ОПН) или хроническая почечная недостаточность (ХПН). Целью нашего ретроспективного исследования было изучение особенностей клинической симптоматики, своевременности установления правильного диагноза, эффективности лечения и исходов заболевания у больных ММ, осложненной развитием почечной недостаточности. В одноцентровое ретроспективное лечение было включено 17 больных с ММ, которые поступили в отделение гемодиализа для проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) с 01.01.1998 по 31.12.2006. Среди пациентов было 11 женщин (64,4%) и 6 мужчин (35,6%). Средний возраст больных на момент дебюта заболевания составил 57,6 ± 2,7 года (от 33 до 73 лет). При изучении анамнеза установлено, что первыми симптомами ММ были чаще всего боли в костях, в т.ч. боль в позвоночнике (у 52,9% больных), общая слабость (41,2%) и необъяснимое снижение массы тела (29,4%). Реже отмечались повышение АД (17,6%), лихорадка (11,8%), повторные носовые кровотечения (5,9%). У 8 из 17 пациентов (47,1%) были выявлены факторы, способствовавшие ухудшению почечной функции: переохлаждение и ОРВИ - 3 больных, применение НПВП - 3, лечение аминогликозидами - 2, выраженная дегидратация на фоне пребывания в сауне - 1 пациент (у этого же больного - ОРВИ). Только у 5 из 17 больных, поступавших для проведения ЗПТ, диагноз ММ был установлен до госпитализации в отделение гемодиализа. Остальных пациенты поступили со следующими диагнозами: пиелонефрит (у 4 пациентов), нефропатия неясного генеза (у 3 больных), острый гломерулонефрит (у 2 больных), хронический гломерулонефрит (1 больной), синдром быстро-прогрессирующего нефрита (1 больной), лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит (1 больной). Медиана срока от появления симптомов заболевания до установления правильного диагноза составила 7,3 мес (1,2-61,9 мес.). У 7 пациентов ММ была выявлена до начала проведения ЗПТ, а у 10 - уже после начала лечения диализом. Таким образом, у значительной части больных диагностический поиск приходилось продолжать уже на фоне диализного лечения. В общей группе больных 50% выживаемость с момента установления диагноза ММ составила 415,0 дней (13,8 мес.). Мы сравнили также выживаемость больных в 2 группах: в первой группе диагноз был установлен до начала ЗПТ, а во второй - уже после начала лечения диализом. Оказалось, что во второй группе выживаемость пациентов была достоверно хуже (Log Rank p = 0,043). Уже при первом обращении за медицинской помощью у большинства больных имелась анемия, повышение СОЭ, протеинурия, не достигающая нефротического уровня, а также та или иная степень нарушения почечной функции. К моменту поступления в МОНИКИ имелась тенденция к нарастанию анемии и отчетливое ухудшение функции почек: уровень креатинина плазмы при первом обращении составил 0,66 ± 0,10 ммоль/л, при поступлении в МОНИКИ - 1,18 ± 0,09 ммоль/л, p = 0,0007. При первичном обследовании изменения костной системы - остеопороз, компрессионные переломы позвонков, очаги деструкции в черепе и костях таза, были выявлены только у 6 из 17 больных (35,3%). При УЗИ почек у всех пациентов отмечались нормальные или несколько увеличенные размеры почек. Диагноз ММ подтверждался исследованием костномозгового пунктата. Медиана доли плазмоцитов в костном мозге составляла 30,3% (11,2-92,6%). Иммунохимический тип миеломы был определен у 9 пациентов: миелома Бенс-Джонса (BJ) k-типа была выявлена у 4, Gk - у 3, BJl - у 1, Gk BJ k - у 1 пациента. Таким образом, преобладающим типом ММ у больных с почечной недостаточностью была миелома Бенс-Джонса. Большинство больных (88,2%) получали полихимиотерапевтическое лечение (ПХТ) основного заболевания, однако двум пациентам с ММ не удалось провести ПХТ из-за крайней тяжести состояния. У 6 пациентов лечение проводилось по протоколу MP, у 4 - по протоколу М2, у одной больной - MP с последующим М2, у двух - М2 с последующим лечением бортезомибом (препарат «Велкейд») и у двух пациентов - повторные множественные курсы ПХТ по различным протоколам. К настоящему времени 7 из 17 пациентов живы, но только 3 больных независимы от ЗПТ. Таким образом, диагностика ММ нередко бывает трудной. ММ с нарушением функции почек имеет в целом неблагоприятный прогноз: выживаемость больных с почечной недостаточностью низкая даже при проведении ХТЛ. Тем не менее, раннее установление правильного диагноза и проведение специфического лечения в сочетании с ЗПТ дает возможность не только сохранить жизнь части пациентов, но даже частично восстановить почечную функцию.

Для цитирования: Прокопенко Е.И., Щербакова Е.О., Ватазин А.В., Ветчинникова О.Н., Кошелев Р.В., Будникова Н.Е., Гулимова С.Ю. Множественная миелома, осложненная развитием почечной недостаточности: проблемы диагностики и лечения. Нефрология и диализ. 2007. 9(3):343. doi: