<< Вернуться к списку статей журнала

Том 9 №3 2007 год - Нефрология и диализ

Применение экстракорпоральных методов в комплексном лечении синдрома системного воспалительного ответа в абдоминальной хирургии

Подкорытова О.Л. Томилина Н.А. Вторенко В.И. Ширинский В.Г. Бибков Б.Т.

Аннотация: Под синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) понимают - системный ответ организма на инфекцию или локальное тяжелое абактериальное повреждение, включающий последовательный каскад клеточных и молекулярных процессов с синтезом и высвобождением про- и антивоспалительных медиаторов, повреждением эндотелия, активацией коагуляции, индуцирующих повреждение тканей и органов с формированием полиорганной дисфункции либо недостаточности. Серьезное место среди возникающей таким образом, мультиорганной патологии занимает ОПН. Она развивается примерно у 76% больных в критическом состоянии существенно увеличивая при этом (до 70-75%) летальность, особенно если тяжесть повреждения почек требует заместительной почечной терапии (ЗПТ) (Hoste EA 2003, Metha R. 2004, Uchino S. 2005). Таким образом, ЗПТ играет важную роль в лечении ССВО, уже потому, что она часто требуется для замещения функции почек. В последнее время внимание исследователей к применению ЗПТ в лечении ССВО привлечено, однако не только потому, что она часто требуется для замещения функции почек, но в связи с ее возможным иммуномодулирующим эффектом, под которым понимают удаление гуморальных факторов ассоциированных с ССВО (Hirano 2004, Ronco C. 2006). Однако этот вопрос является предметом дискуссии и интенсивного изучения. Цель работы: оценить эффективность ЗПТ в комплексном лечении больных в критическом состоянии обусловленным ССВО вследствие хирургической абдоминальной патологии и выявить факторы влияющие на ее прогноз. Материалы и методы. Проанализированы материалы наблюдений 47 больных с синдромом системного воспалительного ответа, обусловленным абдоминальной патологией, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) нефрологического профиля ГКБ № 52 г. Москвы с 01.01.2000 по 31.12.2006. Показаниями к переводу в ОРИТ из хирургических отделений являлся тяжелый ССВО, сопровождающейся, как правило, острым повреждением почек (ОПП). У всех больных наряду с традиционной интенсивной терапией, проводилась ЗПТ, причем в большинстве случаев (у 35 из 47 больных) использовалась постоянная продленная вено-венозная гемофильтрация, реже (у 11) интермиттирующая гемодиафильтрация в режиме on line и лишь у 1 больного применялись обе методики. Возраст больных находился в диапазоне от 22 до 74 лет (в среднем 43 ± 15,3). Средний бал по шкале APACHE II - 26,6( ± 6,7), по шкале GLASGO - 9,7( ± 3,5), по шкале SAPS II 47 ( ± 20). ССВО был вызван у 8 больных абдоминальным сепсисом, обусловленным разной хирургической патологией (гангренозные холециститы, гнойные холангиты, фибринозно-гнойные перитониты), у 14 - тяжелым острым панкреатитом (ТОП) в фазе гнойно-септических осложнений и у 25 - больных - тяжелым, но не осложненным гнойно-воспалительными процессами ОП. Основные клинико-демографические показатели больных в зависимости от природы ССВО представлены в таблице 1. Как следует из таблицы 1, все 3 когорты больных были сопоставимы по тяжести состояния и основным клинико-биохимическим параметрам. Лишь больные с абдоминальным сепсисом были несколько старше, имели более продолжительное заболевание, а также максимальное число пораженных органов и наиболее низкий уровень альбуминов крови. В целом во всей когорте больных количество пораженных органов составило 3,7 (± 1,1), и ОПП имело место в 85% случаев, причем у 60% больных оно характеризовалось более чем двукратным повышением креатинина крови. Учитывая относительно небольшую численность каждой из нозологических подгрупп с одной стороны, и отсутствием существенных различий между ними по исходному клинико-лабораторному статусу с другой, эффективность ЗПТ, как и прогностическое значение отдельных факторов (длительность болезни до начала ЗПТ и тяжесть состояния по шкалам APACHE II и SAPS II, количество пораженных органов, потребность в инотропной поддержке, наличие ОРДС и ОПП, концентрация альбуминов плазмы крови) оценивались в целом во всей когорте у 47 больных. При анализе результатов использовался одно- и многофакторный регрессионный анализ, расчет выживаемости больных производился методом Каплана-Майера. Кроме того, об эффективности ЗПТ судили по снижению летальности в сравнение с ожидаемой, рассчитанной по шкале SAPS II (Le Gall JR, 1985). Результаты. В целом летальность во всей когорте больных составила 32%, что оказалось значимо ниже в сравнении с ожидаемой (43%), рассчитываемой исходя из балла по SAPS II (р < 0,05). По данным однофакторного анализа в целом во всей совокупности больных, независимо от вида ЗПТ, были тяжесть состояния, оцененная по шкалам APACHE II (р < 0,05) и SAPS II (р < 0,013), уровень альбумина плазмы крови (р < 0,001), потребность в инотропной поддержке (р < 0,05) и уровень креатинина плазмы крови (р < 0,05). Значение тяжести ОПП как фактора риска смерти подтверждается и следующими данными: ОПП полностью регрессировала в подгруппе выживших (уровень креатинина плазмы крови снижался с 330 ± 272 мкмоль/л до 120 ± 75 мкмоль/л (р < 0,05)). В то же время в подгруппе умерших креатинин плазмы крови на фоне лечения значимо не менялся (450 ± 270 мкмоль/л и 300 ± 276 мкмоль/л соответственно) (р < 0,001). При многофакторном анализе выявилось независимое значение двух факторов риска смерти - тяжести состояния больного оцененного по шкалам SAPS II и APACHE II (отношение шансов 7,19, р < 0,01) и скорости объема замещения (СКО) при ЗПТ (отношение шансов 9,18, р<0,003). Доза диализа обратно коррелировала с уровнем летальности, последняя составила 58%, если СКО равнялась 34 мл/кг/ч, но она оказалась ниже (13,3%) в подгруппе пациентов у которых, СКО находилась в диапазоне от 35-49 мл/кг/ч. Эти данные подтвердились и при дальнейшем уточнении этого вопроса и анализе результатов лечения в подгруппе больных с примерно одинаковой тяжестью состояния по APACHE II выше 25 баллов и по SAPS II выше 50. Оказалось, что и в этой подгруппе у умерших доза диализа была значительно ниже (30 мл/кг/ч), чем у выживших (44 мл/кг/ч) (р < 0,05). Заключение: Суммарная тяжесть мультиорганной дисфункции и ССВО, циркуляторной недостаточности и повреждения почек - главные детерминанты исхода ССВО абдоминальной природы в условиях комплексного лечения с применением ЗПТ. ЗПТ при ССВО абдоминальной природы способствует снижению летальности в сравнении с ожидаемой, рассчитанной исходя из балла по SAPS II, но при условии, что ее доза диализа превышает 35 мл/кг/ч и оптимально достигает 45-50 мл/кг/ч.

Для цитирования: Подкорытова О.Л., Томилина Н.А., Вторенко В.И., Ширинский В.Г., Бибков Б.Т. Применение экстракорпоральных методов в комплексном лечении синдрома системного воспалительного ответа в абдоминальной хирургии. Нефрология и диализ. 2007. 9(3):317-318. doi: