<< Вернуться к списку статей журнала

Том 9 №3 2007 год - Нефрология и диализ

Оптимизация иммуносупрессивной терапии у больных с терминальной почечной недостаточность после трансплантации почки

Глыбочко П.В. Полозов А.Б. Попков А.М. Блюмберг Б.И. Россоловский А.Н. Мартынов В.Н. Хотько Д.Н.

Аннотация: На протяжении последних лет число выявляемых больных с хронической болезнью почек неуклонно растет и составляет по разным данным около 100 человек на 1 миллион населения. В настоящее время не все пациенты имеют возможность получать адекватную заместительную почечную терапию, в основном из-за нехватки диализных мест и диализных центров. Методом выбора лечения больных с терминальной почечной недостаточностью на ряду с программным гемодиализом является трансплантация почки. В отделении реконструктивной уронефрологи и пересадки почки на базе клинической больницы № 3 СГМУ за 2005-2007 годы выполнено 20 трансплантаций почки от живого родственного донора больным с терминальной почечной недостаточностью вызванной как хроническим гломерулонефритом, так и урологической патологией. Все пациенты были разделены на две группы, различающиеся по схеме иммуносупрессии: первая группа сравнения составляла 8 человек, вторая, основная, группа -12 человек. Техника выполнения оперативного вмешательства была стандартной: почечную артерию анастомозировали с внутренней подвздошной артерией «конец в конец», почечную вену с наружной подвздошной веной - по типу «конец в бок», а также формировали пузырно-мочеточниковый анастомоз по Мебелю-Брауну-Шумакову. Лишь в 3-х случаях был выполнен уретеро-пиелоанастомоз с установкой «стент-дренажа». Всем больным в послеоперационном периоде проводили базисную иммуносупрессивную терапию, включающую стероиды, цитостатики, циклоспорин А. В 8-и случаях пациенты получали традиционную трехкомпонентную базисную иммуносупрессию (азотиаприн 2 мг/кг; метипред из расчета 0,5 мг/кг по преднизолону; сандимун-неорал 6 мг/кг). Следует отметить, что инициальная доза сандиммуна-неорала в этих случаях составляла 6 мг на кг массы тела и контролировалась определением его концентрации в сыворотке крови не реже 2 раз в неделю (С0-С2). В этой группе больных терапевтическая концентрация препарата достигалась к началу третьей недели. Это позволяло избегать циклоспориновой нефротоксичности, однако иммуносупрессивный эффект, по видимому, был недостаточен. Всем пациентам этой группы на 5-7 сутки после операции в связи с необходимостью терапии острого криза отторжения, проявлявшемся как клинически, так и подтвержденным данными ультрасонграфии и допплерографии трансплантата, проводили болюсное введение «Солумедрола» в дозе 125-500 мг на протяжении 4-6 суток. В основной группе, составлявшей 12 человек, протокол иммуносупрессивной терапии был несколько изменен. К терапии был добавлен «Зенопакс» (даклизумаб), являющейся препаратом гуманизированых моноклональных антител в дозе 1 мг/кг. Кратность введения препарата - каждые две недели, от 3 до 5 введений, в зависимости от степени иммунологического риска. Произведена заменена цитостатика азотиаприна на производные микофеноловой кислоты - микофенолата мофетил «Селлсепт», в дозе 2000 мг в сутки, или мофетил микофенолат «Майфортик» в дозе 1440 мг в сутки. Инициальная доза сандимуна неорала была увеличена до 8 мг/кг массы тела. Стероидная терапия осталась в прежнем объеме. Пяти больным терапия «Метипредом» и «Селлсептом» была назначена за 2 суток до предполагаемой трансплантации. Увеличение дозы «Сандимуна Неорала» до 8 мг/кг массы тела на фоне четырехкомпонентной иммуносупрессивной терапии приводило к более быстрому (к началу 2-й недели) достижению терапевтической концентрации препарата в сыворотке крови. Использование больших доз «Сандимуна Неорала» в сочетании с «Зенопаксом» значительно повышало иммуносупрессивный эффект. Более частое (до 3 раз в неделю) мониторирование концентрации циклоспорина в сыворотке крови позволяло избегать циклоспориновой токсичности. В диагностике циклоспориновой токсичности важную роль играли данные ультразвукового исследования. Пульс-терапия «Солумедролом» при констатированном кризе отторжения с минимальными клиническими проявлениями была проведена лишь у двух пациентов, с минимальной дозой препарата 125-250 мг не более 2 суток введения, и полным восстановлением функции трансплантата. В этих случаях не страдала мочевыделительная функция трансплантата, уровень артериального давления сохранялся на привычных цифрах, не было гипертермии, и других общевоспалительных реакций. Имело место повышение уровня азотистых метаболитов, однако решающее значение имели данные ультросонографии и допплерографии. У пациентов данной группы за все время наблюдения не отмечали каких либо токсических эффектов, реакций отторжения и грубой дисфункции трансплантата. Вышеизложенное позволяет заключить, что использование комбинации «Зенопакс» - «Селлсепт» с момента индукции и в составе базисной иммуносупрессии снижает риск острого отторжения, и позволяет прогнозировать более высокую отдаленную выживаемость трансплантата и больных.

Для цитирования: Глыбочко П.В., Полозов А.Б., Попков А.М., Блюмберг Б.И., Россоловский А.Н., Мартынов В.Н., Хотько Д.Н. Оптимизация иммуносупрессивной терапии у больных с терминальной почечной недостаточность после трансплантации почки. Нефрология и диализ. 2007. 9(3):303-304. doi: