<< Вернуться к списку статей журнала

Том 9 №3 2007 год - Нефрология и диализ

Структурные изменения периферических артерий как предиктор атеросклеротического поражения коронарных артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки

Волгина Г.В. Грябина Н.А. Радзевич А.Э.

Аннотация: Кардиоваскулярные заболевания (КВЗ) являются одной из основных причин смертности реципиентов аллогенного трансплантата почки (АТП) и одним из наиболее важных факторов, определяющих выживаемость почечного трансплантата. Важная роль в возникновении КВЗ отводится атеросклеротическим поражениям сосудов, ведущим к коронарной болезни сердца (КБС), цереброваскулярным нарушениям, окклюзии сосудов нижних конечностей и др. Структурные изменения артерий различного калибра в течение ряда лет могут протекать без клинических симптомов заболевания. Так, при обследовании пациентов с ХПН перед проведением АТП отмечено высокое распространение (30-50% наблюдений) безболевой ишемии миокарда. Первыми клиническими проявлениями КБС, более чем в 50% случаев, были стенокардия или острый инфаркт миокарда. При этом приблизительно у 25% пациентов не выявляли существенного сужения эпикардиальных коронарных артерий. Учитывая, что со времени появления клинических симптомов, сосудистые и сердечные изменения являются неблагоприятными и трудно регрессируют при терапевтических вмешательствах, раннее выявление атеросклеротического поражения периферических, коронарных артерий особенно важны, так как они наблюдаются у большинства пациентов при всех методах ЗПТ, включая АТП. Современные ультразвуковые методы исследования позволяют диагностировать подобные нарушения на ранних стадиях. Целью исследования явилось изучение взаимосвязи между ремоделированием сонных и бедренных артерий и атеросклеротическим поражением коронарных артерий у реципиентов АТП. Материалы и методы. В исследование включено 128 реципиентов АТП (84 муж, 44 жен) в возрасте от 16 до 66 лет (медиана 43 лет [33; 52,5]). Длительность посттрансплантационного периода составила от 1 до 240 мес., медиана 29,5 мес. [11,5; 73]. Возраст пациентов находился в диапазоне от 15 до 83 лет (в среднем 45,4 ± 15,0 лет). В зависимости от наличия или отсутствия КБС пациенты были разделены на две группы. Группу контроля составили 15 здоровых субъектов, сопоставимых по полу и возрасту. Для оценки состояния пациентов применялись общеклинические методы исследования. Исследование сердца и периферических сосудов проводилось на ультразвуковой системе «Voluson expert 730» (Rosslyn medical, Австрия) в М-модальном, В-модальном режимах, режимах импульсно-волнового сканирования, цветного допплеровского картирования и триплексного ультразвукового сканирования датчиками с частотой ультразвуковых колебаний 3,5-7,0 МГц. Измерения осуществлялись согласно рекомендациям американского Общества Эхокардиографии. Результаты. Среди 128 обследованных реципиентов АТП КБС диагностирована у 65 (50,8%), среди которых 29 (44,6%) пациентов перенесли инфаркт миокарда, 17 (26,2%) страдали стенокардией напряжения ФК II-III, у 15 (23,1%) при холтеровском мониторировании ЭКГ выявлена безболевая ишемия миокарда, у 17 (26,2) пациентов при ЭхоКГ исследовании - нарушение сегментарной сократимости миокарда. Отмечена достоверно более высокая частота цереброваскулярной болезни при наличии КБС, чем при ее отсутствии (р < 0,001). Выявлены достоверные различия в частоте некоторых традиционных потенциальных факторов риска атеросклероза между группами реципиентов АТП с КБС и при ее отсутствии. Так, реципиенты АТП с КБС были старше (р = 0,007) и чаще курили (р < 0,05). Установлено, что при развитии СД 2 типа, индуцированного иммунносупрессивной терапией, достоверно чаще регистрировалась КБС, чем при его отсутствии (12,3% и 1,6%, соответственно; р = 0,04). В то же время достоверных различий в частоте КБС при наличии СД 1 типа не установлено. Гиперхолестеринемия и более высокие уровни систолического и диастолического АД были характерны для всей популяции пациентов с АТП в целом вне зависимости от наличия или отсутствия КБС. Показатели уровней Сr в сыворотке крови и суточной протеинурии были достоверно выше у пациентов с КБС, а ССr - достоверно ниже, по сравнению с реципиентами АТП без КБС, что свидетельствовало о более частой дисфункции почечного трансплантата при наличии КБС. Кроме того, выявлена взаимосвязь между уровнем суточной протеинурии и толщиной КИМ артерий (r = 0,20; p < 0,05). Установлены статистически значимые межгрупповые различия допплерографических показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки сонных (ОСА) и феморальных артерий (ОБА), наличие и степень стеноза, а так же частоту и структуру атеросклеротических бляшек у реципиентов АТП и в группе контроля. При этом наиболее показательной являлась величина КИМ ОСА и ОБА, которая была достоверно выше в группе реципиентов АТП вне зависимости от наличия или отсутствия КБС по сравнению с группой контроля. В тоже время среди реципиентов АТП толщина КИМ СА и ОБА была значимо выше при наличии КБС (р = 0,003 и р < 0,001, соответственно). Кроме того, были выявлены статистически значимые ассоциации между толщиной КИМ ОСА и ОБА (r = 0,76; p < 0,001 и r = 0,79; p < 0,001, соответственно), частотой стенозов ОСА и ОБА (r = 0,79; p < 0,001 и r = 0,75; p < 0,001, соответственно) и возрастом пациентов с АТП. Установлена связь между толщиной КИМ и наличием атеросклеротических бляшек в артериях, которые были выявлены у 48 из 96 реципиентов АТП и только у одного из 15 субъектов группы контроля. Так, частота атеросклеротических бляшек в группе контроля составила 6,7% случаев, в то время как у реципиентов АТП при отсутствии КБС - 27,1%, а при ее наличии - 86,5% наблюдений. Необходимо отметить, что, несмотря на достоверно более частое наличие стеноза ОСА и сочетанного стеноза ОСА и ОБА (35,1% и 51,4% случаев, соответственно) у реципиентов АТП с КБС, у пациентов с АТП без КБС также выявлялся бессимптомный стеноз ОСА и сочетанный стеноз ОСА с ОБА, составивший 11% и 15,2% наблюдений (р = 0,013 и р < 0,001, соответственно). Установлена достоверная взаимосвязь между толщиной КИМ ОСА и ОБА (r = 0,27; p < 0,002 и r = 0,25; p = 0,012, соответственно), частотой стеноза ОСА и ОБА(r = 0,35; p < 0,001 и r = 0,29; p = 0,003, соответственно) и длительностью периода после трансплантации почки. Так, наличие атеросклеротических бляшек в ОСА было достоверно связано с мужским полом (р = 0,003), возрастом (р < 0,001), более высоким уровнем холестерина (р < 0,001), большим ИМТ (р = 0,013) и длительностью периода после АТП (р < 0,001). Кроме того, наличие атеросклеротических бляшек в ОСА сочеталось с увеличением толщины КИМ ОСА и ОБА (р < 0,001). Следует отметить наличие более высоких уровней суточной протеинурии (р = 0,027) и СРБ (р < 0,05) у пациентов с атеросклеротическими бляшками. При этом выявлена взаимосвязь между концентрацией СРБ, частотой выявления атеросклеротических бляшек и их структурными изменениями (рис. 1). Заключение. У реципиентов АТП с большой частотой выявляются структурные изменения в ОСА и ОБА вне зависимости от наличия или отсутствия КБС. Установлена взаимосвязь между структурными изменениями периферических артерий и традиционными потенциальными факторами риска атеросклероза для всей популяции пациентов с АТП (гиперлипидемия, артериальная гипертензия), возрастом, курением, длительностью посттрансплантационного периода, наличием СД 2 типа, уровнями СРБ и суточной протеинурии - при наличии КБС. Наличие прямой корреляционной связи между структурными изменениями ОСА и ОБА и частотой КБС дает основание утверждать, что подобные изменения у бессимптомных реципиентов АТП могут являться ранними предикторами атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Для цитирования: Волгина Г.В., Грябина Н.А., Радзевич А.Э. Структурные изменения периферических артерий как предиктор атеросклеротического поражения коронарных артерий у реципиентов аллогенного трансплантата почки. Нефрология и диализ. 2007. 9(3):302-393. doi: