<< Вернуться к списку статей журнала

Том 9 №3 2007 год - Нефрология и диализ

Особенности лечения перитонита у больных с поликистозом почек, находящихся на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом

Янковой А.Г. Ватазин А.В. Астахов П.В. Смоляков А.А. Шувалова В.В. Кулибаба С.А. Нестеренко И.В. Лосев Г.Ю.

Аннотация: Проведение постоянного амбулаторного перитонеального диализа у больных с поликистозом почек, имеющих хронический очаг инфекции, сопряжено с высоким риском возникновения инфекционных осложнений, среди которых особого внимания заслуживают диализный перитонит. Диализный перитонит - наиболее серьезная проблема у больных, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Частота диализных перитонитов в среднем составляет 1 случай на 36-38 диализо-месяцев. В группе больных с поликистозом почек частота диализного перитонита составила 1 случай на 28 ± 1,6 диализо-месяца. Таким образом, у больных с поликистозом почек диализный перитонит представляет собой еще большую проблему, чем у больных, страдающими хроническими нефрологическими заболеваниями. В этой связи особое значение приобретают своевременная диагностика перитонита, этиотропная антибактериальная терапия и интенсификация программы перитонеального диализа. Мы проанализировали результаты проведения постоянного амбулаторного перитонеального диализа у 124 больных, среди которых было 23 пациента с поликистозом почек (6,5%). Изучена чувствительность микрофлоры диализирующего раствора к антибиотикам в двух группах больных, а именно, у больных с поликистозом почек - 1 группа и у больных с ТХПН, обусловленной другими заболеваниями, - группа 2. В результате наших исследований выявлено, что возбудителями диализных перитонитов, в основном являются грамм-положительные микроорганизмы, такие как: Staph. epidermidis, Staph. aureus, Strept. viridans (60-67%), несколько реже возбудителями столь тяжелого осложнения ПАПД выступают Грамм-отрицательные бактерии: Escherichia coli, Pseudomonas species, Enterobacter species, Klebsiella species (30-35%). К наиболее редким микробным агентам, вызывающим диализный перитонит, можно отнести анаэробные бактерии и грибы. У больных с поликистозом почек, даже при применении гликопептидов, а по данным литературы именно эта группа препаратов является наиболее эффективной, чаще встречаются резистентные штаммы. На наш взгляд, это обусловлено тем, что больные с поликистозом почек, имеющие хронический очаг инфекции, еще в додиализной стадии, как правило, получали массивную антибиотикотерапию. Именно поэтому лечение диализного перитонита у этой группы больных представляет значительные трудности, а комплекс лечебных мероприятий не может быть ограничен общепринятыми мероприятиями. Во всех случаях развития диализного перитонита у больных с поликистозом почек, помимо общепринятых мероприятий (интраперитонеальное введение антибиотиков, гепарина), мы переходили на автоматизированный перитонеальный диализ в режиме PD Plus, проводили фильтрационный обменный плазмаферез с экстракорпоральным лазерным облучением крови, а при неэффективности указанных методов осуществляли лапароскопическую санацию брюшной полости. Для проведения автоматизированного перитонеального диализа использовали аппарат «Home Choice» компании «Baxter» и раствор «экстранил» той же фирмы, не содержащий глюкозы. Развитие перитонита у больных с поликистозом почек, получающих ПАПД, усугубляет тяжесть эндотоксикоза за счет присоединения к уремической еще и гнойной интоксикации. Все это обусловливает прогрессирование не только скрытой, но явной миокардиальной недостаточности. Следует также учесть, что у больных с поликистозом наличие хронического очага гнойной интоксикации существенно утяжеляет выраженность токсической миокардиопатии. Изучение параметров центральной гемодинамики при переводе больных с поликистозом на автоматизированный перитонеальный диализ в случаях развития тяжелого диализного перитонита обнаружило существенное улучшение показателей центральной гемодинамики, в среднем в 1,18 раза, т. е. на 18,23%. Таким образом, интенсификация программы перитонеального диализа у больных с поликистозом почек диализным перитонитом является патогенетически обоснованной и позволяет достаточно быстро добиться адекватности заместительной почечной терапии. При неэффективности общепринятой консервативной терапии в комплекс лечебных мероприятий для лечения перитонита включали фильтрационный обменный плазмаферез (ФОП) в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением аутокрови (ЭКЛОК), что позволяет добиться некоторой коррекции вторичного иммунодефицита, что, безусловно, целесообразно и патогенетически оправдано у этой категории больных. Нарушения в иммунной системе у больных поликистозом почек с диализным перитонитом диктуют целесообразность применения в комплексе лечебных мероприятий иммуностимулирующих воздействий, в частности, экстракорпорального лазерного облучения крови. Вместе с тем этому методу свойственны и некоторые отрицательные эффекты. Так, после ЭКЛОК нами отмечено увеличение концентрации средних молекул (СМ) в крови больных. Именно поэтому мы считаем целесообразным обязательно сочетать экстракорпоральное лазерное облучение крови с экстракорпоральной детоксикацией, например, фильтрационным обменным плазмаферезом. При безуспешности консервативных мероприятий нами проводилась лапароскопическая санация брюшной полости. Это оправдано тем, что повторные релапаротомии ведут к контаминации брюшной полости, таят угрозу повреждения кишечника, весьма травматичны, повреждают брюшину, что в дальнейшем делает продолжение программы перитонеального диализа проблематичным. Мы применили лапароскопическую технику с целью лечения диализного перитонита, не поддающегося общепринятой консервативной терапии, у 8 больных с поликистозом почек. Использование этой методики позволило нам не только визуально оценивать тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости, но и объективно судить об эффективности проводимого лечения, а также оценивать прогноз заболевания и возможность продолжения программы перитонеального диализа. У 6 из 8 больных с поликистозом почек, которым произведена лапароскопическая санация брюшной полости, программа перитонеального диализа была успешно продолжена. Таким образом, больные с поликистозом почек, страдающие терминальной стадией хронической почечной недостаточности, безусловно, представляют собой группу риска в плане развития гнойно-септических осложнений на стадии проведения перитонеального диализа. Это диктует необходимость применения особых методов лечения этих осложнений с использованием экстракорпоральной гемокоррекции и малоинвазивной хирургической видеотехники.

Для цитирования: Янковой А.Г., Ватазин А.В., Астахов П.В., Смоляков А.А., Шувалова В.В., Кулибаба С.А., Нестеренко И.В., Лосев Г.Ю. Особенности лечения перитонита у больных с поликистозом почек, находящихся на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом. Нефрология и диализ. 2007. 9(3):300-301. doi: