<< Вернуться к списку статей журнала

Том 9 №3 2007 год - Нефрология и диализ

Показатели эхокардиографии у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение постоянным перитонеальным диализом, при наличии и отсутствии диализата в брюшной полости

Новикова Н.А. Эттингер О.А. Гендлин Г.Е. Сторожаков Г.И. Томилина Н.А. Андрусев А.М.

Аннотация: К настоящему времени становится очевидным, что до 60% пациентов с хронической почечной недостаточностью на любой стадии погибают от сердечно-сосудистой патологии. Одной из наименее изученных групп являются пациенты с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН), получающих лечение перитонеальным диализом. О влиянии на сердечно-сосудистую систему наличия жидкости в брюшной полости и ее периодического обмена, приводящего к перепаду внутрибрюшного давления, у данных пациентов известно немного. До сих пор общего мнения по этому вопросу не существует. Ряд исследователей не выявили четкого снижения производительности сердца после инфузии трех литров диализного раствора (R. Schuring et al., 1989). Другие же авторы отмечали изменения сердечной функции при инфузии уже двух литров жидкости (Acquqtella H. et al., 1978). В то же время известно, что при внутрибрюшном давлении менее 10 мм рт. ст. сердечный выброс и артериальное давление не изменяются, при повышении внутрибрюшного давления до 40 мм рт. ст. за счет депрессорных гемодинамических рефлексов происходит падение сердечного выброса на 35% (Price H.L., 1967, Diamant M. et al., 1978). Для изучения воздействия диализного раствора в брюшной полости на показатели эхокардиографии (ЭхоКГ) мы определяли параметры систолической и диастолической функции левого желудочка сердца (ЛЖ) у 30 больных, получающих заместительную терапию перитонеальным диализом при наполненной и «сухой» брюшной полости. Каждого пациента обследовали дважды: при наполненной диализным раствором брюшной полости и через 1 час после слива диализата. Проводили ЭхоКГ (Acuson, Sequoia-512) по стандартному протоколу, Холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Кроме того, с помощью ультразвукового допплера измеряли показатели выброса крови в общую сонную артерию на каждой минуте процедуры обмена диализного раствора. Для оценки статистической значимости при сравнительном анализе и при оценке динамики показателей применяли методы непараметрической статистики - методики Манна-Уитни при сравнительном анализе двух независимых величин, Вилкоксона - при сравнении двух зависимых величин и Фридмана-Кендалла - для трех и более зависимых величин. Данные затем выражали в виде медианы и минимального и максимального значений. Оказалось, что в период задержки диализата в брюшной полости показатели систолической и диастолической функции статистически значимо отличались от таковых при обследовании на «сухой» брюшной полости. Так соотношение пиков скоростей в трансмитральном кровотоке (Ve/Va) во всей группе больных в период задержки жидкости было статистически значимо ниже, чем при «сухой» брюшной полости (p = 0,016). Наибольшая и статистически значимая разница в показателях, полученных в два периода, достигалась в основном, за счет пациентов, не страдающих сахарным диабетом. Так в этой группе больных (n = 22) конечный диастолический объем ЛЖ во время задержки диализата был равен 103,5 (67,2-190,6) мл, а при «сухой» полости - 92,1 (63,2 - 164,3) мл, p = 0,04. Также в этой группе различались и другие показатели: конечный систолический объем - 36,2 (17,9-87,5) мл и 31,2 (14,2-58,8) мл соответственно, p = 0,02, фракция изгнания левого желудочка сердца - 62,5 (49,8-76,1) % и 67,8 (56,2-77,9) соответственно, p < 0,04. В группе больных с сахарным диабетом имелись только статистически незначимые тенденции к подобной динамике. Интересные данные были получены при исследовании динамики систолического артериального давления и показателей выброса крови в сонную артерию во время залива диализного раствора и слива диализата (рис. 1). Исследование проводили в положении сидя, слив диализата и измерения начинали через 5 мин. нахождения в спокойном состоянии, допплерографию проводили линейным сосудистым датчиком с частотой 4-8 МГц. Оказалось, что в первые четыре минуты удаления диализата из брюшной полости происходило статистически значимое падение систолического артериального давления и синхронное снижение максимальной скорости выброса крови, отражающее динамику ударного выброса сердца, вслед за чем показатели выходили на плато с дальнейшим возрастанием до исходных показателей и выше (РСАД < 0,001, РVmax = 0,045). Аналогичным образом и с такой же значимостью происходило снижение диастолического артериального давления. Интересно, что реакции частоты сердечных сокращений на удаление диализата практически не происходило. При наполнении брюшной полости диализным раствором подобной взаимосвязи не наблюдалось и статистически значимой динамики систолического артериального давления и показателей кровотока не происходило. Нами также была рассчитана вариабельность указанных показателей за период обмена диализата в брюшной полости. Оказалось, что вариабельность частоты сердечных сокращений в период удаления диализата из брюшной полости в группе пациентов без сахарного диабета (n = 15) составила 0,04 (0,02-0,06), а в группе пациентов с диабетом (n = 7) - в два раза меньше - 0,02 (0,006-0,04), p = 0,002. Вариабельность диастолического артериального давления в этот период также статистически достоверно различалась между этими группами: 0,05 (0-0,18) и 0,1 (0,05-0,12), p = 0,03. Статистически значимую разницу во время наполнения брюшной полости раствором между двумя указанными группами мы выявили только для частоты сердечных сокращений: 0,04 (0,015-0,25) и 0,01 (0,007-0,07) соответственно, p = 0,009. Таким образом, наличие жидкости в брюшной полости у данных больных приводит к не очень выраженным, но достоверным изменениям, которые заключаются в том, что при наличии диализного раствора в брюшной полости левый желудочек работает в невыгодном гемодинамическом режиме с увеличенными объемами и сниженной систолической и диастолической функцией. В периоды обмена растворов в брюшной полости происходят быстрые изменения гемодинамики, особенно выраженные во время слива диализата. Показательно, что реакция на обмен жидкости у больных сахарным диабетом статистически значимо ниже.

Для цитирования: Новикова Н.А., Эттингер О.А., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Томилина Н.А., Андрусев А.М. Показатели эхокардиографии у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение постоянным перитонеальным диализом, при наличии и отсутствии диализата в брюшной полости. Нефрология и диализ. 2007. 9(3):298-300. doi: