<< Вернуться к списку статей журнала

Том 9 №3 2007 год - Нефрология и диализ

Значение хирургического метода для поддержания постоянного сосудистого доступа для гемодиализа

Беляев А.Ю. Кудрявцева Е.С.

Аннотация: Цель работы: проанализировать результаты и оценить эффективность хирургического метода для формирования и поддержания функции постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств по формированию и коррекции постоянных сосудистых доступов (ПСД), выполненных в ГКБ № 52 г. Москвы за 2001-2006 годы. Всего выполнено 1342 хирургических вмешательства у 1040 пациентов. Средний возраст пациентов составил 49,1 ± 14,8 (от 15 до 87) лет. В 713 случаях (53%) операции были выполнены мужчинам, в 629 (47%) - женщинам. Было выполнено 1085 операций (из них 880 первичных и 205 повторных) с целью формирования ПСД, 251 реконструктивное вмешательство при различных осложнениях сосудистого доступа, 6 хирургических ревизий послеоперационных ран. Результаты. При создании первичных ПСД в 799 (90,8%) случаях формировались дистальные (дистальная или средняя треть предплечья) артериовенозные фистулы (АВФ), в 79 (9,0%) - проксимальные АВФ (проксимальная треть предплечья или плечо), в 2 (0,2%) - имплантировались синтетические сосудистые протезы (ССП); при создании повторных ПСД в 83 (40,5%) - дистальные АВФ, в 77 (37,6%) - проксимальные АВФ, в 45 (21,9%) - ССП. Совокупная выживаемость (по Каплану-Мейеру) всех ПСД через 1 год составила 84,1%. Наиболее часто утрата их функции наблюдалась на ранних сроках (выживаемость через 1 месяц - 93,5%) после формирования по причине раннего начала эксплуатации недостаточно «созревших» сосудистых доступов (образование пункционных компрессионных гематом), а также вследствие гемодинамических и коагуляционных нарушений. Сохранность функции АВФ и ССП через один год составила, соответственно, 84,8% и 66,5%. Кривые их выживаемости были сопоставлены путем применения F-теста Кокса (р = 0,027) и теста Джейхана-Уилкоксона (р = 0,022). Полученные результаты подтверждают статистическую достоверность выявленных различий. При сравнении 1-годичной выживаемости ПСД, сформированных на разных анатомических уровнях достоверных различий не было выявлено. Выживаемость дистальных и проксимальных АВФ составила, соответственно, 84,5% и 83,6%. Выживаемость пациентов через 1 год после формирования первичного ПСД составила 90,4%. Показаниями к выполнению хирургических вмешательств при возникновении осложнений ПСД в 101 случае был тромбоз, 5 - стеноз ПСД, 66 - сердечная недостаточность, 22 - синдром венозной гипертензии, 15 - недостаточный кровоток (замедленное «созревание») АВФ, 11 - аневризма, 11 - синдром «обкрадывания», 8 - инфицирование сосудистого доступа, 7 - кровотечение, 6 - прочие. При тромбозе АВФ на уровне дистальной или средней трети предплечья в 77 случаях выполнена операция тромбэктомии с одновременным наложением нового сосудистого анастомоза на 2-3 см проксимальнее предыдущего, в 24 случаях тромбоза АВФ в локтевой области или тромбоза ССП выполнена тромбэктомия. Выживаемость ПСД после реанастомозирования через 1 месяц и 1 год составила, соответственно, 96,2% и 89,8%, после изолированной тромбэктомии - 83,3% и 79,2%. Из 880 первичных ПСД 134 (15,2%) сосудистых доступа были созданы до начала гемодиализа, 746 (84,8%) - после начала гемодиализа. При сравнении 1-годичной выживаемости АВФ, сформированных до и после начала гемодиализа, составившей, соответственно, 88,4% против 84,2%, достоверные различия между группами отсутствуют (при F-тесте Кокса р = 0,1). Тем не менее, риск развития осложнений при имеющемся в анамнезе временном сосудистом доступе значителен. Все 22 вмешательства по поводу синдрома венозной гипертензии были выполнены у пациентов, которым гемодиализ начинался после постановки внутривенного подключичного катетера. Во всех случаях потребовалось лигирование имеющегося сосудистого доступа и формирование нового на другой конечности. Несомненно, количество больных, у которых это осложнение проявлялось в меньшей степени, но не выполнялось хирургической коррекции, значительно больше. 19 пациентам, у которых по различным причинам не удалось добиться надежной функции ПСД или имелись противопоказания для его формирования, были имплантированы манжеточные внутривенные катетеры, 24 пациента переведены на перитонеальный диализ. Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что хирургический метод обеспечивает высокую эффективность в отношении сохранения потенциала сосудистого доступа. Целью любого реконструктивного вмешательства при возникновении осложнений ПСД является максимально возможное восстановление адекватной функции имеющегося сосудистого доступа. Планирование сроков формирования первичного ПСД должно осуществляться таким образом, чтобы, по возможности, избежать применения временного сосудистого доступа и обеспечить функциональное «созревание» ПСД к моменту начала процедур программного гемодиализа.

Для цитирования: Беляев А.Ю., Кудрявцева Е.С. Значение хирургического метода для поддержания постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Нефрология и диализ. 2007. 9(3):278. doi: