<< Вернуться к списку статей журнала

Том 9 №3 2007 год - Нефрология и диализ

Возможность применения заместительной почечной терапии у больных с урологической патологией

Глыбочко П.В. Полозов А.Б. Попков А.М. Блюмберг Б.И. Россоловский А.Н. Хотько Д.Н. Мартынов В.Н. Кузнецова С.В.

Аннотация: На протяжении последних лет число выявляемых больных с хронической патологией почек неуклонно растет и составляет по разным данным от 50 до 65 человек на 1 млн. населения. Обеспеченность заместительной почечной терапией (ЗПТ) в мире колеблется от 18% до 100%, при этом в большинстве регионов нашей страны в среднем только 1 из 5 человек получает ЗПТ: гемо- и перитонеальный диализ, гемоультрафильтрацию, (Бибков Б.Т., Томилина Н.А., 2004). Специализированные отделения, призванные оказывать подобные виды помощи, основной своей задачей считают лечение больных с ХПН, обусловленной чаще всего ренальными причинами. В то же время, нарушение функции почек нередко осложняет течение многих урологических и онкологических заболеваний. Развитие почечной недостаточности у данной категории больных в большинстве случаев связано с частичной или полной обструкцией мочевыводящих путей. Непосредственное поражение почек вследствие прогрессирующего уменьшения массы действующих нефронов, их атрофии и склероза происходит постепенно при сохраняющемся постренальном блоке. Именно этим объясняется частичная или полная обратимость патологического процесса, отсутствие тяжелых нарушений гомеостаза, злокачественной анемии и артериальной гипертензии у больных с обструктивными уропатиями. Кроме того, имеется и ряд других особенностей: наличие постоянного очага инфекции, ухудшение функции почек в послеоперационном периоде, возможность периодического обострения. Отсюда продолжительное, латентное течение почечной недостаточности при патологии мочевой системы, напрямую зависящее от степени нарушения уродинамики и тяжести мочевой инфекции. В основе патогенетического лечения этих пациентов лежат инструментальные и оперативные мероприятия, направленные на устранение обструкции и фактора поддержания активного воспалительного процесса. Однако оперативные пособия в условиях почечной недостаточности представляют весьма непростую задачу, особенно в условиях азотемии и тяжелой соматической патологии, поскольку с обострением ХПН резко ухудшается состояние больных. В этой ситуации для успешной реабилитации больных требуется коррекция показателей гемодинамики, системы гемокоагуляции и гомеостаза в целом. В комплексе интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периодах особую роль играют современные виды экстракорпоральной коррекции, позволяющие стабилизировать состояние больного, определить резервные возможности почек, выявить истинную природу почечной недостаточности и принять решение о дальнейшей лечебной тактике. Показания к гемодиализу при урологической патологии, по-видимому, не должны отличаться от показаний при ХПН другой этиологии - снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 10-15 мл/мин., высокие темпы прироста азотемии, нарушения электролитного состава крови и кислотно-основного равновесия, явления гипергидратации (А.П. Данилков.Автореферат на соискание кандидатской степени, 1988 г). Однако эти показания могут быть относительными в условиях окклюзии мочевых путей, нарастающей ретенции мочи, требующих хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде, в ситуациях, когда затруднено определение стадии ХПН и необходимо решить вопрос об очередности применения одного или другого вида лечения. Но, несмотря на большое количество работ, посвященных данному вопросу, до настоящего времени четко не определены показания к проведению плановых пред- и послеоперационных процедур ЗПТ у больных с урологической патологией, в частности, с обструктивными уропатиями различной этиологии, осложненными почечной недостаточностью. Цель: улучшение результатов лечения больных с урологической патологией, осложненной почечной недостаточностью, применением в комплексном лечении экстракорпорального гемодиализа. На базе клиники уронефрологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ в 2006-2007 гг. наблюдались 27 больных с урологической патологией, осложненной почечной недостаточностью. Из них у 9 больных в процессе лечения использовали гемодиализ. Причиной почечной недостаточности были у 2 - МКБ, двусторонний каралловидный нефролитиаз; у - МКБ, камень единственной почки или ее мочеточника; у 2 - врожденная аномалия мочевыводящих путей, двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хронический пиелонефрит; у 1 - аномалия развития ВМП, коралловидный камень правой половины подковообразной почки, 1 - семинома правого яичка с поражением забрюшинных лимфатических узлов с исходом в ретроперитонеальный фиброз. Все патологические состояния были осложнены почечной недостаточностью различной степени выраженности, во всех случаях показания к началу ЗПТ были неоднозначны и складывались из клинических данных и результатов дополнительных методов исследования. Концентрация мочевины в крови колебалась в пределах 17,4-86 ммоль/л, креатинина 503-2330 мкмоль/л, у всех больных регистрировалась гиперкалиемия, ацидоз. В качестве сосудистого доступа первоначально использовались двухходовые высокопоточные катетеры фирмы B.Braun. При продолжении заместительной почечной терапии в режиме программного гемодиализа больным формировались артерио-венозные фистулы и шунты на предплечье. Эффективность процедур оценивалась стандартным критерием Kt/V. В одном случае при двустороннем коралловидном нефролитиазе, осложненным пионефрозом слева, проведение 2 сеансов гемодиализа и выполнение чрескожной нефропиелостомии позволило снизить проявления токсемии и подготовить пациентку к выполнению обширной операции - нефрэктомии слева. В последующем удалось минимизировать диализное время до 4 часов в неделю, при этом больная получает малобелковую диету и практически не требует противоанемической и антигипертензивной терапии в связи с сохраненной остаточной функцией правой почки. Другой пациент, 67 лет, с МКБ после интенсивного лечения, включающего ЗПТ, получает лечение программным гемодиализом 2 раза в неделю, при этом на фоне ЗПТ удалось: снизить уровень креатинина с 924 до 281 мкмоль/л, мочевины с 38 до 15,2 ммоль/л, справиться с явлениями тяжелейшей полиорганной недостаточности, полисерозитом, пневмонией и т. д. Двоим больным с врожденной рефлюксной нефропатией и ХПН после диализной подготовки (сроки от 1 до 3 мес.) были выполнены трансплантации почки. При этом оба больных переведены в ренопривное состояние, один из данных пациентов подвергся левосторонней нефрэктомии в предтрансплантационном периоде на фоне лечения гемодиализом. Вторая нативная почка удалена в ходе трансплантации из того же операционного доступа. Оперативно начатая ЗПТ позволила предотвратить гибель больного с семиномой яичка, осложненной обструкцией мочевыводящих путей увеличенными лимфоузлами забрюшинного пространства. Пациент доставлен в клинику с уровнем креатинина сыворотки 2300 мкмоль/л, мочевины - 86 ммоль/л. При этом удалось достичь частичного восстановления почечных функций и проведения в дальнейшем эффективного противоопухолевого лечения. У одного больного с тяжелой почечной недостаточностью, обусловленной паранеопластической нефропатией, удавалось длительное время поддерживать показатели гомеостаза и проводить адекватные лечебно-диагностические процедуры. Выводы: Таким образом, ЗПТ при почечной недостаточности у больных с урологической патологией может быть элементом комплексного лечения на разных его стадиях. Определение четких критериев для начала применения диализной терапии должно стать предметом дальнейшего изучения. Применение ЗПТ позволяет осуществлять помощь тяжелым онкологическим больным с ОПН на разных стадиях опухолевого процесса. В существующей системе государственного обеспечения требуется определить основные направления нефрологической помощи данной категории пациентов.

Для цитирования: Глыбочко П.В., Полозов А.Б., Попков А.М., Блюмберг Б.И., Россоловский А.Н., Хотько Д.Н., Мартынов В.Н., Кузнецова С.В. Возможность применения заместительной почечной терапии у больных с урологической патологией. Нефрология и диализ. 2007. 9(3):272-273. doi: