<< Вернуться к списку статей журнала

Том 15 №4 2013 год - Нефрология и диализ

Анализ эффективности применения комбинации цинакалцета и низких доз альфакальцидола в сравнении с эффектом cелективного активатора витамин D3-чувствительных рецепторов парикальцитола в лечении вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на гемодиализе

Штандель В.С. Волгина Г.В. Томилина Н.А. Ловчинский Е.В.

Аннотация: Введение. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является характерным осложнением хронической болезни почек (ХБП) и одной из причин инвалидизации и смертности больных на гемодиализе (ГД). В последние годы предложен ряд новых подходов к его лечению, среди которых кальцимиметики (цинакалцет) и селективные активаторы витамин D3-чувствительных рецепторов (парикальцитол). Однако вопрос о режимах терапии с их оптимальным использованием пока является предметом дискуссии. Цель исследования. Провести сравнительный анализ эффективности цинакалцета, применяемого в комбинации с низкими дозами активного метаболита витамина D3 альфакальцидола, и селективного активатора витамин D3-чувствительных рецепторов (ВДР) парикальцитола в лечении ВГПТ у ГД-пациентов. Материал и методы. Проспективно прослежена динамика уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ), общего корректированного кальция (Ca), общего фосфора плазмы крови (Pi) у 97 ГД-пациентов с ВГПТ (м. – 44, ж. – 53). Возраст пациентов составил 56 [47; 62] лет. Из них 31 (1-я группа) получали только альфакальцидол, 55 (2-я группа) – цинакалцет в комбинации с низкими дозами альфакальцидола, 11 (3-я группа) – парикальцитол. Демографические характеристики в указанных группах значимо не различались. Длительность ГД в 3-й группе была несколько больше (85,2 [44,9; 99,2] мес. против 46,0 [11,3; 79,6] и 43,9 [20,9; 84,7] в 1-й и 2-й группах соответственно). Уровень иПТГ в целом во всей когорте больных находился в диапазоне от 304 до 2394 пг/мл и его медиана в 1-й группе составляла 401,0 [229,5; 633,0], во 2-й группе – 821,0 [546,5; 1201,0], в 3-й группе 791,0 [689,8; 1148,3] пг/мл. С целью сравнительного анализа результатов лечения в каждой группе выделялись подгруппы: А – при уровне ПТГ крови в диапазоне 300–600 и Б – при иПТГ более 600 пг/мл. Длительность лечения составила минимально 7 и максимально 24 мес. (Me – 23,5 мес.). Результаты. В 1А и 2А группах при сопоставимом исходном уровне иПТГ крови (405,5 [351,0; 449,8] и 530,0 [459,3; 547,8] пг/мл соответственно) лечение способствовало стабилизации гиперпаратиреоза, причем в условиях приема цинакалцета наблюдалась даже тенденция к снижению медианы иПТГ, но оно было статистически незначимым. К концу лечения иПТГ крови составлял 370,5 [214,8; 578,5] в 1А группе и 334,5 [154,8; 726,5] пг/мл во 2А группе. В подгруппе 1Б (7 больных), где иПТГ крови достигал 840,0 [642,0; 887,0] пг/мл, изолированное применение альфакальцидола было неэффективным (ПТГ к концу лечения 678,0 [546,5; 960,0], р > 0,05). В то же время действие цинакалцета в комбинации с малыми дозами альфакальцидола (подгруппа 2Б, 35 больных) способствовало значимому снижению уровня ПТГ (с 1144,0 [863,0; 1371,5] до 568,0 [366,0; 1005,5], р < 0,01). Не менее эффективным у больных с сопоставимо высоким уровнем ПТГ оказался и парикальцитол. Примененный у 11 больных с исходным уровнем ПТГ 824,0 [717,0; 1156,5] пг/мл, он способствовал снижению этого показателя до 230,0 [139,0; 443,5], р < 0,01). Таким образом, парикальцитол и цинакалцет оказались равноэффективны в подавлении выраженной гиперсекреции ПТГ у ГД-больных. В то же время выявились разнонаправленные сдвиги в показателях общего Са и Pi в условиях применявшейся терапии. Изолированное применение альфакальцидола сопровождалось легким, но статистически значимым повышением Са, и возрастанием уровня Pi при любом уровне ПТГ крови. В подгруппе 1А уровень Са повышался с 2,19 [2,12; 2,23] до 2,31 [2,23; 2,49] моль/л (р < 0,01), а Pi – с 1,56 [1,40; 1,98] до 1,90 [1,83; 2,28] моль/л (р < 0,01). В подгруппе 1Б (ПТГ > 600) при изолированном применении альфакальцидола наблюдалось умеренное, но значимое повышение общего Са (с 2,15 [2,13; 2,27] до 2,35 [2,29; 2,44] ммоль/л, p < 0,01) и существенное повышение Pi (с 1,96 [1,76; 2,07] до 2,40 [2,30; 2,53] ммоль/л, p < 0,01). В группе 2Б, несмотря на введение малых доз альфакальцидола, наблюдалось снижение общего Са крови с 2,30 [2,14; 2,51] до 2,14 [2,10; 2,31] моль/л, что сопровождалось и снижением уровня Pi (с 2,41 [1,93; 2,72] до 1,90 [1,80; 2,35] моль/л, p < 0,05). В условиях же действия парикальцитола отмечено статистически значимое нарастание уровня Са с 2,20 [2,10; 2,25] до 2,60 [2,44; 2,68] ммоль/л (p < 0,01). Уровень Pi при этом имел лишь тенденцию к повышению, возрастая с 1,59 [1,40; 2,20] до 1,90 [1,78; 2,40] моль/л, но эти различия не достигали статистической значимости. Выводы. При уровне исходного иПТГ в диапазоне 300–600 пг/мл цинакалцет не имеет существенных преимуществ в отношении эффективности снижения иПТГ крови у ГД-пациентов в сравнении с альфакальцидолом, хотя его применение и требует специального внимания к контролю гиперфосфатемии. При выраженном ВГПТ изолированное применение альфакальцидола малоэффективно, и наибольшими премуществами при этом обладает комбинация цинакалцета с низкими дозами альфакальцидола, что позволяет эффективно снизить уровень ПТГ крови при одновременной стабилизации показателей Са и Pi крови в целевом диапазоне. Парикальцитол в наших наблюдениях был равноэффективен с цинакалцетом в отношении снижения уровня ПТГ крови, но его применение сопровождалось в ряде случаев гиперкальциемией и нарастанием гиперфосфатемии, что требует специального внимания при проведении этой терапии. Вопрос о выборе того или иного вида лечения при ВГПТ на ГД должен решаться индивидуально в зависимости от конкретной ситуации.

Для цитирования: Штандель В.С., Волгина Г.В., Томилина Н.А., Ловчинский Е.В. Анализ эффективности применения комбинации цинакалцета и низких доз альфакальцидола в сравнении с эффектом cелективного активатора витамин D3-чувствительных рецепторов парикальцитола в лечении вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на гемодиализе. Нефрология и диализ. 2013. 15(4):351. doi: