<< Вернуться к списку статей журнала

Том 15 №4 2013 год - Нефрология и диализ

Течение болезни минимальных изменений у взрослых в условиях применения циклоспорина А

Кальянова Е.В. Бирюкова Л.С. Томилина Н.А. Столяревич Е.С. Захарова Е.В. Фролов А.В.

Аннотация: Болезнь минимальных изменений (БМИ) у взрослых является причиной нефротического синдрома (НС) в 15–20%. Традиционной терапией этого заболевания являются кортикостероиды (КС), применение которых, как правило, приводит к полной ремиссии, часто, однако, нестойкой. Рецидивы НС развиваются более чем у половины пациентов, причем более чем у трети наблюдаются часто рецидивирующее течение и/или КС-зависимость, что требует многомесячного применения КС и чревато разнообразными серьезными осложнениями. Одним из подходов к преодолению КС-зависимости является лечение циклоспорином А (ЦсА), применение которого, как показывают накопленные к настоящему времени данные, способствует изменению характера течения болезни. Однако место ЦсА в лечении БМИ взрослых, и в частности его эффективность как монотерапии в дебюте болезни, до настоящего времени окончательно не определены. Цель работы – анализ клинического течения БМИ в условиях применения циклоспорина А. Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы результаты наблюдения 44 больных с БМИ (19 мужчин и 25 женщин), лечившихся в ГКБ № 52 и ГКБ им. С.П. Боткина на протяжении 1998–2012 гг. У 41 пациента лечение начато с дебюта заболевания, у 3 – с момента рецидива (лечились ранее, в детском возрасте). Возраст больных составил в среднем 37,8 ± 16 лет, из них от 15 до 30 лет было 20, от 51 до 60 лет – 11 и старше 60 лет – 4 больных. Во всех случаях диагноз верифицирован морфологически. Заболевание проявлялось НС, у 6 – в сочетании с артериальной гипертонией (АГ). Функция почек была сохранена у 41 больного, у 3 к началу лечения был повышен креатинин плазмы до 0,27–0,3 ммоль/л. Длительность НС до начала терапии составляла от 1 до 11 мес., медиана 1 [1; 2] мес. Общая длительность наблюдения составила от 6 до 180 мес., медиана 28 [13,5; 60]. Общее число леченных эпизодов НС составило 75. Из них ЦсА применен при лечении 43 эпизодов НС, из которых в 8 случаях он использовался как монотерапия, в 35 – в комбинации с КС, причем в 24 случаях из них он назначался одномоментно, а в 11 – через 1–5 мес. от начала КС-терапии, на фоне развившейся ремиссии. При лечении 32 эпизодов НС использовались только КС (преднизолон в дозе 60 мг/с). Показанием к назначению ЦсА-монотерапии были ограничения возможности применения КС. Доза ЦсА составляла 3–5 мг/кг веса (уровень в крови по С0 120–160 нг/мл). Длительность лечения ЦсА составила от 12 до 72 мес., медиана 18 [12; 36] мес. При анализе результатов терапии оценивали частоту безрецидивного течения и рецидивирующего течения в зависимости от вида терапии (КС изолированно либо ЦсА ± КС). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Методом Kaplan–Mayer рассчитывали кумулятивную вероятность развития рецидива. Различия считали достоверными при р ≤ 0,05. Результаты. В результате терапии, независимо от ее вида и фазы болезни (дебют или рецидив НС), во всех случаях развилась ремиссия (полная – в 73 эпизодах, частичная – в 2). В 31 наблюдении ремиссия прервалась рецидивом (41%). При этом монотерапия ЦсА была по эффективности примерно сопоставима с КС или ЦсА + КС, но все же в 2 из 8 эпизодов, леченных ЦсА-моно, развилась лишь частичная ремиссия. Кроме того, складывается впечатление несколько отсроченного наступления ремиссии на фоне монотерапии ЦсА. При изолированной КС-терапии НС рецидивировал у 23 из 32 (72%), причем большинство рецидивов (20 из 23) развивалось в течение первых 6 мес. после развития ремиссии. В то же время при сочетании КС с ЦсА рецидивы возникали только в 13 из 35 случаев (31%). Различия статистически значимы (χ2 9,1, р < 0,001). Отличием течения в условиях ЦсА-терапии было также более позднее, чем при применении только КС, развитие рецидивов – через 9–72 мес., медиана 13 [9; 18], против 6 [2; 6] на терапии КС. Следует отметить также, что рецидивы в условиях поддерживающей терапии КС в сочетании с ЦсА в 11 из 13 случаев развивались на фоне снижения дозы преднизолона (4 больных) либо отмены/снижения дозы ЦсА. Заключение. По нашим данным, применение ЦсА изолированно или в сочетании с КС эффективно при НС БМИ, что позволяет использовать ЦсА как монотерапию при противопоказаниях к КС. Добавление ЦСА к КС способствует отдалению и снижению вероятности развития рецидива НС при БМИ, обеспечивая при этом также КС-сберегающий эффект, что имеет важное значение для предупреждения серьезных осложнений терапии. Стабилизация ремиссии требует длительного, многомесячного применения ЦсА в достаточной терапевтической дозе, что может быть объяснено в свете современных данных о роли ЦсА в стабилизации цитоскелета подоцитов.

Для цитирования: Кальянова Е.В., Бирюкова Л.С., Томилина Н.А., Столяревич Е.С., Захарова Е.В., Фролов А.В. Течение болезни минимальных изменений у взрослых в условиях применения циклоспорина А. Нефрология и диализ. 2013. 15(4):315-316. doi: