<< Вернуться к списку статей журнала

Том 15 №4 2013 год - Нефрология и диализ

Поражение почек при ВИЧ-инфекции по данным аутопсии

Гаджикулиева М.М. Пархоменко Ю.Г. Тишкевич О.А. Волгина Г.В.

Аннотация: По данным эпидемиологических исследований, в Европе и США частота патологии почек при ВИЧ-инфекции варьирует в диапазоне 8,5–35% и 6–48,5% в странах Африки. При анализе аутопсий, проведенном в Европе, поражение почек составило 43% у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Данные о частоте и структуре поражения почек при ВИЧ-инфекции в РФ отсутствуют. Цель исследования. Оценить частоту, структуру и морфологическую картину поражений почек при ВИЧ-инфекции по данным аутопсии. Материалы и методы. Проанализированы результаты 400 секционных исследований – 99 (61,1%) мужчин, 63 (38,9%) женщин, возраст от 25 до 57 лет (средний возраст 33,6 ± 4,3 года), – проведенных в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2 г. Москвы. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции диагностирована в 4,9% наблюдений, стадия вторичных заболеваний – в 95,1%. Во всех случаях аутопсии проводили макроскопическое, микроскопическое и иммуногистохимическое исследования с использованием широкого спектра гистологических окрасок, бактериологических и вирусологических методов. Гистологические препараты готовили из парафиновых блоков с помощью микротома – срезы толщиной 5–7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, реактивом Шиффа, по Цилю–Нильсену (на микобактерии туберкулеза), по Грам–Вейгерту, ШИК-реакция, по Грокотту (на грибы), пикрофуксином по Ван Гизону. Исследование мазков-отпечатков из патологического материала осуществляли при помощи световой микроскопии. Иммуногистохимическое исследование ткани органа проводили с антителами Monoclonal mouse antibody Mycobakterium tuberculosis, clone 1.1/3/1, Vector Lab; Monoclonal mouse anti-cytomegalovirus, clone CCH2+DDG, Dako; Monoclonal mouse anti-pneumocystis Jiroveci, clone 3F6, Dako; поликлональными антителами Toxoplasma gondi, Dako. Результаты. Вовлечение почек в патологический процесс было установлено в 40,5% (n = 162) случаев патологоанатомических вскрытий, из которых в 58,6% (n = 95) – при вторичных и оппортунистических заболеваниях. С учетом этиологии вторичных заболеваний преобладало поражение почек на фоне генерализованного туберкулеза (62,1%, n = 59) в фазе прогрессирования заболевания с преимущественно милиарной диссеминацией органа, во всех случаях подтвержденной гистобактериоскопическим выявлением микобактерий туберкулеза. При макроскопическом и гистологическом исследовании почек обнаружены казеозные очаги различных размеров с лейкоцитарной инфильтрацией, в том числе с расплавлением казеоза и формированием гнойно-некротических фокусов, острых каверн. В зоне поражений отсутствовали наиболее характерные элементы туберкулезной гранулемы (эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова–Лангханса) и при окраске гистологических срезов по Цилю–Нильсену выявлялось большое количество кислотоустойчивых микобактерий. Установлено, что поражение почек при диссеминированном туберкулезе развивалось на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне тяжелой иммунодепрессии (уровень CD4+-лимфоцитов ≤200 клеток/мкл). Поражение почек при вторичных и оппортунистических заболеваниях характеризовалось как очаговыми образованиями, так и поражением канальцевого аппарата и интерстициальной ткани почек (n = 44) с развитием тубулоинтерстициального воспаления (n = 30) – острого или хронического тубулоинтерстициального нефрита (ТИН). Патоморфологические изменения в почках были представлены очаговым ТИН, очаговой интерстициальной лимфоидноклеточной инфильтрацией, выраженными дистрофическими изменениями эпителия канальцев, полнокровием сосудов, кровоизлияниями, расстройством микроциркуляции. При этом серозный и гнойный пиелонефрит, который относят к бактериальному ТИН, по материалам вскрытий наблюдали в 31,8% случаев с одинаковой частотой – 15,9%. В 25,3% случаев (41/162) поражение почек выявлено при генерализованных бактериальных инфекциях – криптогенном сепсисе и инфекционном эндокардите (ИЭ). Во всех случаях криптогенного сепсиса (n = 10) имело место формирование метастатических гнойных очагов в почках с развитием апостематозного нефрита, при этом первичный септический очаг не был обнаружен. У 31 пациента с ИЭ (преимущественно у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов) выявлено поражение как клапанных структур, так и пристеночного эндокарда, септические и тромбоэмболические осложнения в почках. Основной группой осложнений ИЭ в почках явились септические (абсцессы), что имело место у 24 (77%) пациентов. Патоморфологическая картина почек характеризовалась фокусами гнойного расплавления ткани, скоплениями колоний стафилококков у 13 пациентов (54,2%), кокковой микрофлоры полимикробной этиологии у 11 пациентов (45,8%) с кровоизлиянием в корковом и мозговом слоях; определялись периваскулярные инфильтраты, очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, дистрофия эпителия канальцев. В 7 (23%) случаях обнаружены морфологические изменения в почках, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (фибриново-эритроцитарные тромбы в печени, микрососудах почек, микрокровоизлияния, дистрофия эпителия канальцев, очаговые некрозы эпителия канальцев) с развитием острой почечно-печеночной недостаточности. У 2 пациентов на фоне оппортунистических заболеваний диагностирован экстракапиллярный гломерулонефрит, непосредственной причиной смерти которых послужила прогрессирующая почечная недостаточность. При циррозе печени, связанном с вирусом гепатита С, в 16,1% (26/162) случаев были выявлены морфологические признаки мембранопролиферативного, мембранозного гломерулонефрита и хронического тубулоинтерстициального нефрита. В 1/3 наблюдений отмечены морфологические признаки острого криоглобулинемического васкулита с поражением сосудов почек. Злокачественные новообразования с поражением почек установлены в 6,4% случаев, из них в 4,2% – при неходжкинской В-клеточной лимфоме, в 1,1% – при генерализованной форме саркомы Капоши и с такой же частотой – при множественной миеломе (генерализованная плазмацитома). За последние годы при ВИЧ-инфекции отмечается тенденция к развитию у пациентов молодого возраста неопластических процессов с преобладанием злокачественных лимфом. Злокачественные новообразования с поражением почек выявлены в 6,4% случаев, из них в 1,1% – при генерализованной форме саркомы Капоши, 1,1% – при множественной миеломе (генерализованная плазмацитома) и в 4,2% – при неходжкинской В-клеточной лимфоме. Элемент саркомы Капоши был представлен узлом, состоящим их переплетающихся пучков веретенообразных опухолевых клеток, ограничивающих сосудистые пространства. Поражение почек при множественной миеломе характеризовалось опухолевидной инфильтрацией миеломными (плазматическими) клетками паренхимы почек. При неходжкинской В-клеточной лимфоме в гистологическом препарате почек обнаружены очаги лимфомы, скопления атипичных лимфоидных островков в строме с диффузной пролиферацией крупных опухолевых полиморфных клеток, венозное полнокровие, микрокровоизлияния и дистрофия канальцевого эпителия. В 2,1% случаев установлено вовлечение почек в патологический процесс при генерализованной кандидозной инфекции, характеризующееся скоплением в просветах канальцев почек дрожжеподобных грибов и нитей удлиненных клеток, мицелия (Candida). В 5,3% случаев криптококкоза наряду с поражением головного мозга, лимфатических узлов, легких, печени, селезенки, надпочечников, сердца обнаружены патологические изменения в почках. При микроскопическом исследовании в капиллярах клубочков, участках коркового вещества, основания пирамид, просвете извитых канальцев были выявлены скопления криптококков – грибов круглой формы с широкой (желатинообразной) капсулой, без отчетливой воспалительной реакции. В 4,2% случаев цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) при гистологическом исследовании почечной ткани определяли цитомегалическую трансформацию эпителия канальцев и эндотелия сосудов клубочков. При токсоплазмозе отмечали полиорганность патологического процесса с вовлечением в патологический процесс легких, сердца, печени, селезенки и поражением почек в 2,1% случаев. При патоморфологическом исследовании почек были выявлены очаговые некрозы, в интерстиции периваскулярные скопления трофозоитов с образованием псевдоцист. В ряде наблюдений отмечено сочетанное поражение почек, характерное для генерализованных форм туберкулеза и ЦМВИ; генерализованной формы саркомы Капоши с поражением почек и туберкулеза множественной локализации; генерализованного токсоплазмоза с вовлечением почек и ЦМВИ. Выводы. По материалам ретроспективного исследования аутопсий поражение почек выявлено в 40,5% случаев, что позволяет сделать вывод о высокой частоте повреждения почек в естественной эволюции ВИЧ-инфекции и согласуется с опытом зарубежных клинических центров. Ведущая роль в вовлечении почек в патологический процесс принадлежит генерализованному течению вторичных и оппортунистических заболеваний. С учетом этиологии вторичных заболеваний выявлено преобладание поражений почек на фоне генерализованного туберкулеза (62,1%). При вторичных и оппортунистических заболеваниях поражение почек установлено в 58,6% случаях. При патоморфологическом исследовании отмечена неоднородность гистопатологических изменений почечной ткани с преобладанием очаговых образований, тубулоинтерстициального повреждения почек над повреждением клубочкового аппарата, вероятно, связанного как с вторичными и оппортунистическими заболеваниями, так и с возможным применением потенциально нефротоксичных препаратов. Кроме того, следует констатировать, что для пациентов с ВИЧ-инфекцией было характерным наличие одновременно нескольких тяжелых инфекционных патологий.

Для цитирования: Гаджикулиева М.М., Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.А., Волгина Г.В. Поражение почек при ВИЧ-инфекции по данным аутопсии. Нефрология и диализ. 2013. 15(4):309-310. doi: