<< Вернуться к списку статей журнала

Том 13 №3 2011 год - Нефрология и диализ

Обеспеченность и исходы заместительной почечной терапии в г. Москве

Томилина Н.А. Бикбов Б.Т.

Аннотация: Цель. Проанализировать состояние и исходы заместительной почечной терапии (ЗПТ) в Москве. Материалы и методы. Использованы материалы Московского городского нефрологического регистра, включавшие данные о всех жителях г. Москвы, получавших ЗПТ на 01.01.2011 г. При расчете летальности и уровня трансплантационной активности использованы данные по всем больным, лечившимся программным гемодиализом (ПГД) и перитонеальным диализом (ПД) в течение 2010 г. Летальность оценивалась как число смертей на 100 пациенто-лет, частота трансплантаций почки - как число операций на 100 пациенто-лет наблюдения (описание методики см. http://boris.bikbov. ru/?p=48). Результаты. В целом на 01.01.2011 г. в Москве ПГД получали 1957 больных, ПД - 321 человек, имели функционирующий почечный трансплантат (ТП) 1376 пациентов. Обеспеченность всеми видами ЗПТ составила 347,7 больных/млн населения, что существенно превышает среднероссийские показатели (169,6 больных/ млн на 31.12.2009). Обеспеченность ЗПТ жителей отдельных административных округов г. Москвы колебалась в пределах от 320,9 до 398,6 больных/млн. (табл.) Удельный вклад отдельных видов ЗПТ в структуру ЗПТ варьировал в разных административных округах (АО). В частности, в Северном и Южном АО доля ПД была выше, чем в других АО, что можно связать с функционированием в ЛПУ этих АО отделений/подразделений ПД, хотя значительная часть пациентов в г. Москве получала лечение ЗПТ не по округу проживания, а в зависимости от освобождающихся диализных мест к моменту обращения пациента. Вариабельность в обеспеченности ЗПТ отчасти может быть обусловлена также неравномерной доступностью амбулаторной нефрологической помощи для жителей разных округов, и как следствие этого, различиями в выявляемости больных ХПН на додиализном этапе. Летальность больных на ГД. За 2010 год суммарная длительность наблюдения составила 1947 пациенто-лет, и 311 ГД-пациентов умерли. Летальность в целом составила 16,0 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 14,2-1 7,7), но существенно различалась в зависимости от возраста пациентов (рис. 1), первичного диагноза (рис. 2) и длительности ЗПТ (рис. 3). Она возрастала с возрастом, что становилось существенным среди пациентов старше 55 лет (рис. 1) и достигало максимума особенно к возрасту 75 лет и старше, а также при системных заболеваниях, сахарном диабете 2-го типа и гипертен-зивном нефросклерозе (рис. 2). Весьма высокий уровень летальности при таких патологиях, как хронический пиелонефрит и почечно-каменная болезнь, может быть связан с гипердиагностикой, основанной лишь на оценке мочевого синдрома или выявлении конкрементов при УЗИ, и частично связанной с трудностями диагностики при позднем обращении к нефрологу, уже на стадии терминальной ХПН. Летальность ГД-больных была максимальна в первый год лечения, что является следствием выраженной уремической интоксикации и тяжести состояния значительной части больных. После снижения летальности на 2-3-м годах лечения ГД далее, у больных на 3-5-м и особенно 7-м годах, она вновь возрастала, что частично могло быть связано с проблемами сосудистого доступа, а также с развитием осложнений как ГД, так и терминальной ХПН. Летальность больных на ПД. Среди пациентов на ПД за 2010 год умерли 52 больных, суммарная длительность наблюдения составила 310,3 пациенто-лет. Летальность составила 16,4 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 11,9-20,9) и не отличалась от таковой на ГД (р = 0,77). Среди ПД-пациентов 55-64 лет она составила 21,6 (95% ДИ 1 1,9-31,4), 65-74 лет - 18,6 (95% ДИ 8,8-28,3) и 75-84 лет - 40,8 (95% ДИ 15,5-66,1) на 100 пациенто-лет. Среди больных хроническим гло-мерулонефритом летальность составила 11,8 (95% ДИ 5,1-18,4), у пациентов с хроническим пиелонефритом и тубулоинтерстициальным нефритом - 29,4 (95% ДИ 11,2-47,6) на 100 пациенто-лет. Более подробный анализ по группам выполнить не удалось из-за малочисленности последних. Как и на ГД, на ПД летальность также существенно различалась в зависимости от его длительности. Она была минимальной в первый год лечения (8,4 на 100 пациенто-лет, 95% ДИ 3,4-13,4), что можно объяснить сохраняющейся к началу ПД у значительной части больных остаточной функции почек и своевременным началом лечения. В 1-2-й годы лечения летальность составляла 17,7 (95% ДИ 7,2-28,1), на 3-5-м годах повышалась до 34,7 (95% ДИ 1 5,8-53,5) на 100 пациенто-лет (данные для остальных групп не приведены из-за малого числа смертей в них). Весьма существенное увеличение летальности у пациентов с большим «стажем» ПД можно объяснить как потерей остаточной функции почек, так и переводом на ПД пациентов с ГД, для которых были исчерпаны возможности использования сосудистого доступа. Трансплантационная активность на ГД: за 2010 год выполнена 121 трансплантация почки ГД-пациентам, суммарная длительность наблюдения которых составила 1947 пациенто-лет. Число трансплантаций при этом было равно 6,2 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 5,1-7,3). Трансплантационная активность варьировала в зависимости от возраста пациентов (рис. 4), первичного диагноза (рис. 5) и длительности стажа ЗПТ (рис. 6). Частота трансплантаций у ГД-пациентов снижалась с увеличением возраста (рис. 4), однако обращало на себя внимание низкое число трансплантаций даже среди пациентов 35-54 лет, у многих из которых противопоказания для трансплантации отсутствовали, а предположительная продолжительность жизни после операции весьма значительна. Частота трансплантации почки отчетливо снижалась по мере увеличения длительности ГД, будучи максимальной в первый год лечения (рис. 6). Трансплантационная активность существенно варьировала в зависимости от первичного заболевания почек (рис. 5.). Условные обозначения - см. подписи к рис. 2. Трансплантационная активность на ПД: среди лечившихся ПД в течение 310,3 пациенто-лет было выполнено 36 трансплантаций почки, что составило 11,6 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 7,8-15,4) и было значимо выше, чем на ГД (р < 0,0005). Среди ПД-пациентов 25-44 лет число трансплантаций составило 32,9 (95% ДИ 16,8-49,1), 45-64 лет - 12,2 (95% ДИ 6,7-17,7) на 100 пациенто-лет (возрастные градации были объединены в пределах сопоставимых значений для увеличения точности расчетов). Единственной нозологической группой, для которой был возможен расчет числа трансплантаций, были больные хроническим гломерулонефритом, среди них число трансплантаций составило 13,7 (95% ДИ 6,5-20,9) на 100 пациенто-лет. В первый год ПД число трансплантаций было максимальным, и составило 16,8 (95% ДИ 9,8-23,8) на 100 пациенто-лет, для остальных групп по диализному стажу расчет не производился из-за высокой вероятности ошибки. Сравнение исходов лечения больных на ГД и ПД показывает, что результаты лечения ГД и ПД были в целом сопоставимы по летальности, тогда как трансплантационная активность значимо выше на ПД. Рис. 6. Частота трансплантаций у ГД-пациентов в зависимости от стажа на ЗПТ Выводы. Данные Московского городского не-фрологического регистра позволяют заключить, что хотя обеспеченность ЗПТ жителей г. Москвы выше, чем большинства субъектов Российской Федерации, она все еще отстает от показателей стран со 100% обеспеченностью. При этом имеется необходимость развития всех видов ЗПТ, что обеспечит возможность равномерного распределения всех больных, в ней нуждающихся, по АО и соответственно их месту жительства. Высокие показатели летальности в определенных группах пациентов требуют совершенствования организации помощи именно этим группам, что, в свою очередь, диктует необходимость развития специализированной амбулаторной помощи на преддиализном этапе с особым вниманием к больным системными заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа и гипер-тензивным нефросклерозом, а также к своевременности диагностики терминальной ХПН и начала ЗПТ. В этой связи необходимо повышение осведомленности врачей первичного звена и специалистов смежных специальностей в области нефрологии и организации городской нефрологичекой службы. К числу важнейших задач относится необходимость активизации трансплантационной активности.

Для цитирования: Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. Обеспеченность и исходы заместительной почечной терапии в г. Москве. Нефрология и диализ. 2011. 13(3):363-365. doi: