<< Вернуться к списку статей журнала

Том 13 №3 2011 год - Нефрология и диализ

Динамика показателей сердечно-легочной недостаточности при лечении высокими конвективными дозами гемофильтрации на продленной терапии у кардиохирургических больных

Нишатаева Е.А. Мухоедова Т.В.

Аннотация: Уровень летальности при сепсисе и полиорганной недостаточности любого генеза остается высоким. Согласно современной концепции, в патогенезе системного воспаления (SIRS) и SIRS-индуцированных органных дисфункций участвует целый ряд медиаторов; ключевое место традиционно отводится цитокинам. Показано, что высокие конвективные дозы гемофиль-трации (высокообъемная гемофильтрация, ВОГФ) могут улучшать выживаемость при почечной и полиорганной дисфункции. Ряд исследований показал благоприятное влияние ВОГФ на течение сердечно-легочной недостаточности при септическом и кардиогенном шоке, остром легочном повреждении (ОЛП) и респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Главным механизмом лечебного действия ВОГФ предполагается увеличенная элиминация цитокинов. Однако работ по динамике циркулирующих цитокинов при ВОГФ немного, и в основном они касаются ИЛ-6, реже других. Цель исследования. Оценить влияние высокообъемной гемофильтрации на системный уровень цитокинов у кардиохирургических больных с послеоперационной сердечно-легочной недостаточностью. Материал и методы. Проведен проспективный анализ данных у 27 взрослых больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Среди оперативных вмешательств превалировали сосудистые и сочетанные вмешательства. У всех 27 пациентов сердечно-легочная недостаточность была компонентом полиорганных дисфункций (табл.). Все больные получали 2-3 адреномиметика в средних и высоких дозах. Диагностические критерии ОЛП и ОРДС соответствовали международным (АЕСС, 1994), т. е. Ра0 ^Ю на начало ВОГФ составлял менее 300 (174,9 ± 19,6), рентгенологически имелись признаки перегрузки малого круга кровообращения или двусторонняя инфильтрация. Всем больным проводилась ИВЛ в режиме SIMV, f варьировала в зависимости от степени легочной недостаточности. Давление в легочной артерии (ДЛА) составляло от 18 до 23 мм рт. ст., давление заклинивания в легочных артериолах (ДЗЛА) - от 15 до 22 мм рт. ст., центральное венозное давление (ЦВД) - 19-25 мм рт. ст. ВОГФ проводилась на аппаратах Multifiltrate, Pris-maFlex; гемофильтрах AV-1000, HF-1400. Начало терапии на 2,8 ± 0,5 сут после операции. Конвективная доза составила 50,8 ± 4,1 мл/кг/ч. Кровоток 200-250 мл/мин, скорость негативного баланса 100-250 мл/ч. Замещение растворами Prismasol 2, HF-23. Калий в растворах корригирован в зависимости от потребностей больного. Смена гемофильтров проводилась через 24 часа работы. Продолжительность лечения составила 79,2 ± 17,1 часа. До ВОГФ и на 2-е сутки лечения определялся уровень IL-2, IL-4, IL-6, IL-8 и IL-10 в плазме методом иммунологического мультиплексирования. Результаты. До начала ВОГФ в системном цитокино-вом профиле найдено превышение уровня IL-6, IL-8 и IL-10. На 2-е сутки ВОГФ нами установлено значительное достоверное снижение IL-8, IL-10: IL-8 с 33 ± 8,9 до 19,8 ± 4,8 пг/мл (р 0,005), IL-10 с 247,3 ± 80,5 до 162,4 ± 60,7 пг/мл (p 0,01). Колебания IL-6 были разнонаправленными. Параллельно к концу ВОГФ достигнуто четкое улучшение проявлений сердечной и дыхательной недостаточности: в 83% отмена или снижение инотропной поддержки не менее чем в 2 раза и потребности в ИВЛ в 1,7 раза. Кроме того, зарегистрирована положительная динамика рентгенологических признаков ОЛП/ОРДС. У всех больных нормализован уровень азотемии на 2-3-и сутки лечения: мочевина 8,3 ± 2,4 ммоль/л; креатинин 113,7 ± 26,4 мкмоль/л. Выводы. ВОГФ в дозе 50 мл/кг/ч значительно и достоверно снижает системный уровень IL-8, IL-10, что ассоциировано с регрессией или улучшением сердечно-легочной недостаточности, включая ОЛП/ОРДС, после кардиохирургических вмешательств.

Для цитирования: Нишатаева Е.А., Мухоедова Т.В. Динамика показателей сердечно-легочной недостаточности при лечении высокими конвективными дозами гемофильтрации на продленной терапии у кардиохирургических больных. Нефрология и диализ. 2011. 13(3):338. doi: