<< Вернуться к списку статей журнала

Том 13 №3 2011 год - Нефрология и диализ

Заместительная почечная терапия больным полиорганной недостаточностью в практике медицины катастроф

Бевзенко А.Ю. Гатцук В.Л. Беликов А.Н. Соловьев Г.И.

Аннотация: Острая почечная недостаточность (ОПН) является одним из наиболее частых проявлений полиорганной недостаточности (ПОН) у критически тяжелых больных. У каждого четвертого пациента, находившегося в ОРА, развивается ОПН, увеличивая на 35-50% вероятность неблагоприятного исхода. Часто такие пациенты не могут быть прооперированы на месте (ЦРБ, участковые ЛПУ), и в то же время они нетранспортабельны из-за синдрома гипергидратации, острого легочного повреждения, тяжелой интоксикации, сопровождающейся нестабильностью гемодинамики, и т. д. В условиях развития синдрома полиорганной недостаточности патогенетически обоснованным является проведение эфферентной терапии, направленной на элиминацию эндогенных токсических субстанций из организма. В связи с этим используется продленная низкопоточная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ). Перед ЗПТ помимо коррекции уремических нарушений гомеостаза и контроля жидкостного баланса ставятся задачи коррекции эндотоксемии, обусловленной реакцией генерализованного воспаления, массивным цитолизом, выраженным патологическим протеолизом, а также создания условий для высокообъемной инфузионной терапии и гиперкалорического питания. Спектр удаляемых ГФ веществ, многие из которых являются эндотоксинами, значительно шире, чем при ГД, и включает вещества с ММ до 50 000 Д. При достижении отрицательного жидкостного баланса по соотношению «извлечено и влито» ГФ оказывает благоприятное влияние на легочный газообмен при синдроме острого повреждения легких. Таким образом, гемофильтрация (ГФ) становится методом выбора, если органная недостаточность затрагивает, по крайней мере, два органа - легкие и почки. В процессе ГФ в отличие от ГД происходит изоос-мотическое удаление жидкости из организма, что препятствует переходу натрия через клеточную мембрану и возникновению внутриклеточной гиперосмотичности (ДЗС). Нами широко использовалась ПВВГФ в работе не-фрологической БСМП Хабаровского территориального центра медицины катастроф. (Хабаровский край по территории равен 1,5 Франции, и добраться в отдаленные районы края за тысячи километров иногда занимает не одни сутки.) Целью применения ПВВГФ была подготовка больных с ПОН к транспортировке санитарной авиацией из отдаленных районов края в специализированные отделения ККБ № 1 г. Хабаровска. Материалы и методы. Оценивалась эффективность продленной гемофильтрации и оптимизация методики ее проведения у больных ПОН по следующим показателям (табл. 1). Всего пролечено 10 пациентов. Продленную вено-венозную гемофильтрацию ПГФ от 12 до 17 часов (14,2 ± 2,1 часа) проводили на аппарате Diapact CRRT, фирмы B/BRAUN (Германия). Использовали фильтры Diacap HI PS 15-18-20 (B/BRAUN и стандартные замещающие растворы Duosol фирмы B/BRAUN. Скорость кровотока составляла 1 50-165 мл/ мин, замещение субституатом - около 40 мл/кг/ч веса больного, скорость ультрафильтрации 300-350 мл/ч). За первые 12 часов обменивалось 32,0 л жидкости и удалялось около 4 л ультрафильтрата. Во время процедуры проводилась инотропная поддержка, противошоковая и заместительная трансфузионная программа. Результаты. Как следует из табл. 1, исходная тяжесть состояния больных была обусловлена грубыми нарушениями основных клинико-лабораторных показателей гомеостаза на фоне сепсиса, септического шока, де-компенсированного синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности - 6 больных. У пациентов наблюдалась гипопротеинемия (общий белок 46,9 ± 2,7 г/л), гипернатриемия -натрий плазмы 156 ± 4 ммоль/л, гиперосмолярность - осмолярность плазмы 367 ± 15 мосм/л, снижение показателей центрального венозного давления ниже контрольных величин, гиперазотемия - мочевина крови 40,1 ± 2,7 ммоль/л. Это указывало на развитие ассоциированной дисгидрии в виде внутриклеточной гипергидратации и внеклеточной дегидратации, гиперосмолярного синдрома и гиперметаболизма) - 4 больных. У всех больных были клинико-лабораторные проявления синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Ведущими компонентами СПОН явились анурия у 88,6% больных, острый респираторный дистресс-синдром у 60,8% больных, токсическая депрессия миокарда (гиподинамический синдром) у 46,4% больных. У 80,2% больных были грубые водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения, 6 больных в состоянии тотальной гипергидратации с терминальными нарушениями гомеостаза. 4 больных в состоянии септического шока, гиповолемии и дис-гидрии в сочетании с геморрагическим шоком, одна больная с неэффективным кровообращением. Девять больных были доставлены в Дальмедцентр с интервалом до 2 суток, одной больной после подготовки ПВВГФ оказывалась оперативная помощь на месте. Все больные, не транспортабельные на момент осмотра бригадой постоянной готовности ХТЦМК, после проведения ПВВГФ доставлены транспортом санавиации в ККБ № 1 имени профессора С.И. Сергеева г. Хабаровска, где им оказана в полном объеме специализированная медицинская помощь. Продленная гемофильтрация в течение 1 2-1 7 часов в ЦРБ позволила купировать отек легких, относительно скомпенсировать дисгидрию, нарушения ВЭБ и КЩС. ПГФ оказывает благоприятное влияние на легочный газообмен при синдроме острого повреждения легких и через 14 часов относительно нормализует газовый состав крови. ПВВГФ уменьшает системную реакцию воспаления, эндотоксемию. Заключение. Представленные результаты показывают, что продленная низкопоточная вено-венозная гемофильтрация оказывает лечебный эффект по экстракорпоральной коррекции гомеостаза и деток-сикации у больных с ПОН различного генеза и способствует купированию в ранние сроки проявлений СВР и синдрома эндогенной интоксикации, а также нормализации транспорта кислорода и респираторной функции легких. Организационно только «мобильная нефрологическая помощь», а именно ПВВГФ, позволяет оказать помощь на месте, подготовить пациента к транспортировке и доставить к месту оказания специализированной помощи.

Для цитирования: Бевзенко А.Ю., Гатцук В.Л., Беликов А.Н., Соловьев Г.И. Заместительная почечная терапия больным полиорганной недостаточностью в практике медицины катастроф. Нефрология и диализ. 2011. 13(3):335-336. doi: