<< Вернуться к списку статей журнала
Том 26 №1 2024 год - Нефрология и диализ
Успешное лечение псевдо-стеноза почечной артерии трансплантата: эндоваскулярная реканализация и стентирование окклюзии наружной подвздошной артерии
Фетцер Д.В.
Белавина Н.И.
Горохова А.С.
Леоненко Н.В.
Бурулева Т.А.
Вторенко В.И.
DOI: 10.28996/2618-9801-2024-1-71-75
Аннотация: Введение В общей структуре осложнений после аллотрансплантации почки (АТП) сосудистые проблемы занимают около 10% [1]. К ним относят тромбозы почечной артерии трансплантата (ПАТ), тромбозы почечной вены, стенозы ПАТ, стенозы почечной вены, артериовенозные фистулы и сосудистые псевдоаневризмы. В 75% случаев сосудистые осложнения представлены стенозом ПАТ [1]. Одной из причин формирования стеноза ПАТ в поздний период после АТП является атеросклеротическое поражение сосудистого русла [2]. Наиболее часто стеноз развивается в анастомозе ПАТ с наружной подвздошной артерией (НПА) или в дистальном сегменте ПАТ, реже - в подвздошно-почечном сегменте (в 1,5% случаев) [3, 4]. При изолированном стенозе подвздошной артерии проксимальнее анастомоза с ПАТ развивается так называемый псевдо-стеноз ПАТ [3]. Для клинической картины гемодинамически значимого стеноза ПАТ характерно наличие трудно-контролируемой артериальной гипертензии (АГ) и/или прогрессирующей дисфункции аллографта [1, 2]. Своевременная хирургическая коррекция приводит к стабилизации артериального давления и функции почечного трансплантата. Метод выбора коррекции - чрескожное эндоваскулярное вмешательство (ЧЭВ) с проведением баллонной ангиопластики и/или стентирования пораженного сосуда [1, 3, 5]. Клиническое наблюдение Пациент 66 лет, мужчина. В анамнезе поликистоз почек, частые атаки пиелонефрита, медикаментозно-контролируемая АГ. С февраля 2011 г. - терминальная почечная недостаточность, лечение перитонеальным диализом. В июне 2011 г. выполнена билатеральная нефрэктомия, в ноябре 2011 г. - АТП. Функция трансплантата немедленная, в течение более 10 лет уровень креатинина держался в диапазоне 110-130 мкмоль/л. С июля 2023 г. появилась отечность голеней, жалобы на слабость в ногах, болевые ощущения в правой ноге при ходьбе, повышение АД до 180/100 мм рт.ст. на привычной трехкомпонентной гипотензивной терапии. В августе 2023 г. - повышение креатинина до 180 мкмоль/л, мочевины 14,9 ммоль/л, суточная протеинурия 0,18 г. Госпитализирован в связи с дестабилизацией течения АГ и прогрессирующей дисфункцией трансплантата. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов трансплантата: умеренное снижение пиковых систолических скоростей (ПСС) интрапаренхиматозного кровотока, изменение спектра по типу постстенотической вазодилятации («tardus et parvus») - показатели индекса резистивности артерий (RI) 0,46-0,58, время ускорения потока 0,15-0,17 мс (Рис. 1A ). Зона анастомоза ПАТ с НПА - без особенностей. НПА видна коротким фрагментом дистальнее анастомоза, определяется ретроградный, монофазный, низкорезистентный кровоток (Рис. 1B ). Высказано предположение о наличии гемодинамически значимого стеноза проксимального фрагмента НПА. УЗДГ артерий нижних конечностей: на фоне многоуровневого гемодинамически значимого атеросклероза и кальциноза определяется коллатеральное заполнение артериальных бассейнов правой нижней конечности с резким снижением скоростных характеристик (ПСС 10-20 см/сек). Выполнена мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография. Серия аксиальных срезов через НПА в артериальной фазе КТ с контрастным усилением: правая НПА от устья до уровня отхождения ПАТ с окклюзией просвета на фоне массивных атероматозных наслоений (Рис. 2, а, b, c ). 3D реконструкция в артериальной фазе КТ с контрастным усилением: правые подвздошные артерии с атеросклеротическим поражением стенок (стрелкой обозначена зона окклюзии), интактная ПАТ (две стрелки) (Рис. 1С ). С учетом подтвержденного критического стеноза НПА и клинико-инструментальных признаков псевдо-стеноза ПАТ принято решение о выполнении прямой ангиографии с последующим ЧЭВ. Ретроградно пунктирована правая бедренная артерия, установлен интродьюсер. Ретроградная ангиография правой бедренной артерии выявила хроническую окклюзию НПА, ниже окклюзии была визуализирована интактная ПАТ (Рис. 3А ). Выполнена пункция правой плечевой артерии, установлен интродьюсер, проведен диагностический катетер в правую общую подвздошную артерию, выполнена антеградная ангиография общей подвздошной артерии: подтверждена окклюзия НПА от устья и выявлен стеноз устья внутренней подвздошной артерии 90% (Рис. 3B ). Принято решения о ретгоградной эндоваскулярной реканализации окклюзированного сегмента НПА, проводник проведен через окклюзию в инфраренальный отдел аорты. Выполнена предилатация зоны стенотического поражения НПА баллонным катетером, получен антеградный кровоток по наружной подвздошной артерии (Рис. 3С ). В зону стеноза НПА заведен и имплантирован периферический стент, выполнена постдилатация в стенте баллонным катетером 10,0 × 60 мм. Контрольная ангиограмма демонстрирует полное восстановление проходимости правой НПА и удовлетворительный антеградный кровоток в ПАТ (Рис. 3D ). После успешной реканализации НПА состояние пациента значительно улучшилось: нормализовались цифры АД, восстановилась функция трансплантата (креатинин 111 мкмоль/л), исчезли боли и слабость в ногах при ходьбе, появилась пульсация на a. dorsalis pedis. При контрольной УЗДГ сосудов трансплантата отмечалась положительная динамика: увеличились скоростные показатели интрапаренхиматозного кровотока, нивелировались допплеровские признаки постстенотической вазодилятации. Заключение Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкий вариант псевдо-стеноза ПАТ, причиной которого стал прогрессирующий мультифокальный атеросклероз артерий реципиента. Окклюзия НПА привела к ретроградному кровоснабжению аллографта, его дисфункции и рефрактерной АГ. Успешное ЧЭВ со стентированием позволило полностью восстановить антеградный кровоток в зоне окклюзии НПА и нормализовать кровоснабжение трансплантата. Результатом эндоваскулярного вмешательства стало восстановление функции трансплантата, купирование АГ и разрешение симптоматики перемежающейся хромоты. Получено информированное согласие пациента на публикацию клинической информации и изображений.
Для цитирования: Фетцер Д.В., Белавина Н.И., Горохова А.С., Леоненко Н.В., Бурулева Т.А., Вторенко В.И. Успешное лечение псевдо-стеноза почечной артерии трансплантата: эндоваскулярная реканализация и стентирование окклюзии наружной подвздошной артерии. Нефрология и диализ. 2024. 26(1):71-75. doi: 10.28996/2618-9801-2024-1-71-75
Весь текст
Ключевые слова: стеноз почечной артерии трансплантата,
атеросклеротическое поражение наружной подвздошной артерии,
чрескожное эндоваскулярное вмешательство,
баллонная ангиопластика,
стентирование,
клинический случай,
transplant renal artery stenosis,
atherosclerotic lesions of the external iliac artery,
percutaneous endovascular intervention,
balloon angioplasty,
stenting,
case reportСписок литературы:- Хубутия М.Ш., Пинчук А.В., Шмарина Н.В. и соавт. Сосудистые осложнения после трансплантации почки. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013. 15(4):31-39. doi: 10.15825/1995-1191-2013-4-31-39
- Белавина Н.И., Манченко О.В., Иванова Е.С. и соавт. Особенности клинико-инструментальной картины стеноза почечной артерии трансплантата у пациента с хроническим гуморальным отторжением. Нефрология и диализ. 2019. 21(4):442-449. doi: 10.28996/2618-9801-2019-4-442-449
- Kolli K.P., LaBerge J.M. Interventional Management of Vascular Renal Transplant Complications. Tech Vasc Interv Radiol. 2016. 19(3):228-236. doi:10.1053/j.tvir.2016.06.008
- Voiculescu A., Hollenbeck M., Plum J. et al. Iliac artery stenosis proximal to a kidney transplant: clinical findings, duplex-sonographic criteria, treatment, and outcome. Transplantation. 2003. 76(2):332-339. doi:10.1097/01.TP.0000072805.40996.B1
- Hinojosa-Gonzalez D.E., Salgado-Garza G., Torres-Martinez M. et al. Endovascular Treatment of Transplant Renal Artery Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endovasc Ther. 2022. 29(2):294-306. doi:10.1177/15266028211038593
Другие статьи по теме
