<< Вернуться к списку статей журнала

Том 25 №2 2023 год - Нефрология и диализ

Мультифокальный атеросклероз и атеросклеротическая реноваскулярная болезнь - возможности и трудности реваскуляризации

Захарова Е.В. Шубин А.А. Араблинский А.В. Макарова Т.А. Тхакохова Г.М. Магомадов Я.У. Бедин В.В. Шабунин А.В.

DOI: 10.28996/2618-9801-2023-2-294-298

Аннотация: Предпочтительным методом лечения при хронической мезентериальной ишемии, считается чрескожная реваскуляризация, однако при сочетании окклюзии мезентериальных артерий с их аневризмами, и при многососудистом поражении рекомендуется сосудистая хирургическая реконструкция [1, 2]. У пациентов с атеросклеротической реноваскулярной болезнью и стенозом почечных артерий >75% определены следующие показания к реваскуляризации: эпизоды острой левожелудочковой недостаточности, прогрессирование хронической болезни почек, непереносимость ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и острое повреждение почек при острой окклюзии почечной артерии [3-6]. Мы приводим наблюдение успешной хирургической реваскуляризации чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и стентирования почечной артерии у пациентки с многососудистым атеросклеротическим поражением. Пациентка 65 лет, длительное время избыточный вес и повышение АД, за два месяца до госпитализации перенесла отек легких. При поступлении: ИМТ 29 кг/м2, АД 250/100 мм. рт.ст. на фоне многокомпонентной гипотензивной терапии, клинический анализ мочи и крови без патологии, креатинин сыворотки (СКр) 193 мкмоль/л, глюкоза 8,6 ммоль/л, НbА1C 6,6%, холестерин 9,6 ммоль/л. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: склероз аорты, застой по малому кругу кровообращения. Ультразвуковое исследование: сморщенная левая почка. Эхокардиография: кальциноз аорты, дилятация предсердий, гипертрофия левого желудочка с нарушением диастолической функции. Забор крови из почечных вен (ПВ) с раздельным определением ренина: левая ПВ - 54,3 пг/мл, правая ПВ - 28,2 пг/мл (норма 3,8-47,8). Ангиография: стеноз правой почечной артерии (ПА) в проксимальной трети 80-90%; окклюзия левой ПА от устья; окклюзия чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА), стеноз нижней брыжеечной артерии (НБА) в устье >80% (Рис. 1A). КТ-ангиография: атеросклероз аорты, ее висцеральных ветвей и артерий нижних конечностей, окклюзия проксимальных отделов ЧС протяженностью 9 мм и ВБА - 30 мм, с коллатеральным кровотоком через суженную до 80% НБА с массивными анастомотическими дугами 2-5 мм на уровне головки поджелудочной железы и аневризмой 7 мм на уровне проксимальных отделов средней ободочной кишки; окклюзия левой ПА, выраженная гипоперфузия левой почки (Рис. 1B). Учитывая высокий риск острого нарушения мезентериального кровообращения в условиях окклюзии ЧС и ВБА и резистентую артериальную гипертензию в результате гиперренинемии вследствие резкой гипоперфузии сморщенной левой почки, междисциплинарным консилиумом принято решение о неотложной хирургической реваскуляризации ЧС и ВБА и симультанной левосторонней нефрэктомии. 27.12.2021 выполнено протезирование ЧС, шунтирование ВБА бифуркационным протезом (Рис. 1C-1F ) и нефрэктомия слева. Послеоперационное течение гладкое, через 2 недели пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендована плановая госпитализация через месяц для стентирования правой ПА. На плановую госпитализацию пациентка не явилась, через 3 месяца экстренно госпитализирована с болями в правом подреберье, рвотой, анурией, СКр 899 мкмоль/л; ультразвуковое дуплексное сканирование выявило окклюзию правой ПА. Проведены две процедуры гемодиализа, 11.04.2022 произведено экстренное стентирование правой ПА (Рис. 2A-2D ), после чего развилась полиурия (9,6-8,5-4,5-2,0 л/сутки) с быстрым снижением СКр до 140 мкмоль/л и АД до 150/80 мм рт.ст. Через 8 месяцев: АД контролируется удовлетворительно, стент проходим, СКр 113 мкмоль/л. Таким образом, у пациентки ожирением, дислипидемией, сахарным диабетом 2 типа, мультифокальным атеросклерозом с окклюзией ЧС, ВБА и левой ПА и стенозом НБА и правой ПА имелись прямые показания к реваскуляризации правой ПА [6], однако это вмешательство было отложено в связи с высоким риском нарушения мезентериального кровообращения. С учетом многососудистого поражения [1, 2] и повышенной экскреции ренина сморщенной левой почкой первым этапом была выполнена хирургическая реваскуляризация ЧС и ВБА и левосторонняя нефрэктомия, и через месяц запланирован второй этап - стентирование правой ПА. Через 3 месяца острая окклюзия ПА единственной правой почки с развитием анурии потребовала экстренного стентирования, позволившего добиться полного обратного развития острого почечного повреждения и стабилизации АД. Информированное согласие получено от пациента на публикацию клинических данных и изображений. Никто из авторов не имеет конфликта интересов.

Для цитирования: Захарова Е.В., Шубин А.А., Араблинский А.В., Макарова Т.А., Тхакохова Г.М., Магомадов Я.У., Бедин В.В., Шабунин А.В. Мультифокальный атеросклероз и атеросклеротическая реноваскулярная болезнь - возможности и трудности реваскуляризации. Нефрология и диализ. 2023. 25(2):294-298. doi: 10.28996/2618-9801-2023-2-294-298

Весь текст

Ключевые слова: хроническая мезентериальная ишемия, окклюзия почечной артерии, реноваскулярная гипертензия, ангиография, компьютерно-томографическая ангиография, острое повреждение почек, chronic mesenteric ischemia, renal artery occlusion, renovascular hypertension, angiography, computed tomographic angiography, acute kidney injury

Список литературы:

1. Mitchell E.L. The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines define the optimal care of patients with chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg. 2021. 73(1S):84S-86S. doi: 10.1016/j.jvs.2020.11.018
2. Бугуров С.В., Карпенко А.А., Осипова О.С., Гостев А.А., Саая Ш.Б., Чебан А.В., Мочалова А.Б., Игнатенко П.В., Рабцун А.А., Обединский А.А., Зейдлиц Г.А. Хроническая мезентериальная ишемия: причины, методы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022. 21(7):3183. doi: 10.15829/1728-8800-2022-3183
3. Ritchie J., Green D., Chrysochou C., Chalmers N., Foley R.N., Kalra P.A. High-risk clinical presentations in atherosclerotic renovascular disease: prognosis and response to renal artery revascularization. Am J Kidney Dis. 2014. 63(2): 186-197. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.07.020
4. Green D., Ritchie J.P., Chrysochou C., Kalra P.A. Revascularization of atherosclerotic renal artery stenosis for chronic heart failure versus acute pulmonary oedema. Nephrology (Carlton). 2018. 23(5):411-417. doi: 10.1111/nep.13038
5. Идрисов И.А., Хафизов Т.Н., Хафизов Р.Р., Шаймуратов И.Х., Абхаликова Е.Е., Идрисова Л.Р. Стеноз почечных артерий. Диагностика и тактика лечения пациентов (обзор литературы). Креативная хирургия и онкология. 2021.11(3):235-243. doi: 10.24060/2076-3093-2021-11-3-235-243
6. Hicks C.W., Clark T.W.I., Cooper C.J, de Bhailís A.M., De Carlo M., et al. Atherosclerotic Renovascular Disease: A KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Controversies Conference. Am J Kidney Dis. 2022. 79(2):289-301. doi: 10.1053/ j.ajkd.2021.06.025

Другие статьи по теме

• Острое повреждение почек на фоне хронической болезни почек при беременности
• Определение и критерии острой болезни почек: систематическое обзорное исследование литературы
• Онконефрология: поражения почек при использовании противоопухолевых препаратов. Обзор литературы - Часть 1
• Иммунологические факторы риска острого повреждения почек у больных пневмонией