<< Вернуться к списку статей журнала

Том 22 №3 2020 год - Нефрология и диализ

Хорошо ли мы лечим дефицит железа при анемии ХБП у пациентов на гемодиализе? Связь между ферритином сыворотки и 1-годичной выживаемостью

Аниконова Л.И. Ряснянский В.Ю. Шостка Г.Д. Вишневский К.А. Герасимчук Р.П. Старосельский К.Г. Габдрахимова А.Р. Тимоховская Г.Ю. Исачкина А.Н. Кислый П.Н. Дору-Товт В.П. Жданова И.В. Пермяков И.В. Шостка А.Г.

DOI: 10.28996/2618-9801-2020-3-358-371

Аннотация: Актуальность: до сих пор отсутствует единое представление о том, какая стратегия использования внутривенных препаратов железа для больных ХБП 5Д является оптимальной, то есть, когда соблюдается баланс между пользой (достижение целевого гемоглобина) и безопасностью, и какова роль ферритина сыворотки в принятии решения по использованию железа. Цель: оценить показатели гомеостаза железа у пациентов гемодиализной популяции Санкт-Петербурга в период 01.01.2017-01.01.2018 гг. Исследовать влияние высокого уровня ферритина и других факторов на 1-годичную выживаемость пациентов. Сравнить результаты исследования гомеостаза железа за 2017 г. с аналогичными показателями в диализной популяции за 2004 г. Материалы и методы: проведено ретроспективное когортное исследование, включившее 843 пациента, получавших ГД в 9 центрах ЗПТ с применением однофакторного дисперсионного анализа, критериев корреляции Пирсона, Спирмена. Связь высокого ферритина и других факторов с выживаемостью оценивали методом Каплан-Мейера. Для сравнения ряда показателей гомеостаза железа у гемодиализных пациентов в 2017 г. и 2004 г. использовали материалы когортного исследования, опубликованные нами в 2005 г. Результаты: медиана ферритина составила 351 [166; 634] мкг/л, медиана годовой дозы железа - 1300 мг/год [400; 2400]. В целевом диапазоне ферритина 200-500 мкг/л находились 34% больных, 16% имели ферритин >800. Однако в отдельных центрах доля больных с ферритином >800 мкг/л достигала 38%, >1200 - колебалась от 0 до 20,2%. Уровни ферритина не коррелировали с уровнем Hb. Выживаемость имела тенденцию к снижению при ферритине >800 мкг/л (р=0,063, критерий Уилкоксона-Бреслоу), была ниже при Hb <100 г/л, чем >100 (р<0,001), при СРБ ≥10 мг/л, чем ≤4 (р<0,05), при альбумине ≤37 г/л, чем >43 (р=0,001). В 2017 г. показатели ферритина были недостоверно выше (р=0,2), используемые дозы внутривенного железа, ЭСА были выше (р<0,001 для обоих показателей). Медиана Hb в 2017 г. составила 110 [105; 115] г/л, в сравнении с 95[86; 106; р<0,001] в 2004. Выводы: показатели метаболизма железа у пациентов, получающих ГД в центрах ЗПТ Санкт-Петербурга, в целом демонстрируют взвешенный подход в использовании внутривенных препаратов железа. Использование агрессивной тактики применения железа, нацеленной на уровни ферритина >800 мкг/л, желательно избегать. Выявлена тенденция снижения 1-годичной выживаемости у пациентов при ферритине >800 мкг/л, зависимость выживаемости от уровня Hb, С-реактивного белка, альбумина сыворотки крови. Сравнение показателей гомеостаза железа в 2017 и 2004 гг. показало умеренное нарастание ферритина, увеличение доз внутривенного железа и ЭСА, большую долю пациентов с целевыми показателями гемоглобина.

Для цитирования: Аниконова Л.И., Ряснянский В.Ю., Шостка Г.Д., Вишневский К.А., Герасимчук Р.П., Старосельский К.Г., Габдрахимова А.Р., Тимоховская Г.Ю., Исачкина А.Н., Кислый П.Н., Дору-Товт В.П., Жданова И.В., Пермяков И.В., Шостка А.Г. Хорошо ли мы лечим дефицит железа при анемии ХБП у пациентов на гемодиализе? Связь между ферритином сыворотки и 1-годичной выживаемостью. Нефрология и диализ. 2020. 22(3):358-371. doi: 10.28996/2618-9801-2020-3-358-371

Весь текст

Ключевые слова: анемия, гемодиализ, железо, целевые уровни ферритина, выживаемость, anemia, hemodialysis, iron, target ferritin levels, survival rate

Список литературы:

1. Pisoni RL, Bragg-Gresham JL, Young EW, et al. Anemia management and outcomes from12 countries in the dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2004.
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anaemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2012; 2:279-335
3. Macdougall IC, Bircher AJ, Eckardt KU, et al: Iron management in chronic kidney disease: conclusions from a "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO) controversies conference. Kidney Int 2016; 89: 28-39.
4. Susantitaphong P, Alqahtani F, Jaber BL. Efficacy and safety of intravenous iron therapy for functional iron deficiency anemia in hemodialysis patients: a meta-analysis. Am J Nephrol.2014; 39:130-41.
5. Tsukamoto T, Yanagita M. Measurement of annual iron loss by blood sampling and residual blood after regular hemodialysis procedure in Japan. In: Annual Meeting of the American Society of Nephrology, Philadelphia (TH-PO858); 2014. https://www. asn-online.org/abstracts/.
6. Rosenblatt SG, Drake S, Fadem S, et al. Gastrointestinal blood loss in patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 1982; 1(4):232-6.
7. Nemeth E. Iron homeostasis regulation and role in health and disease.Controversies Conference on Optimal Anemia Management in CKD. Barcelona, December 2019. FYI: https://kdigo.org/conferences/controversies-conference-on-optimal-anemia-management-in-ckd
8. Практические Клинические рекомендации KDIGO по анемии при хронической болезни почек 2012; перевод на русский яз. Нефрология и диализ. 2013. 15(1): 14-53.
9. Шило В.Ю. Земченков А.Ю. Гуревич К.Я. и соавт. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек. Нефрология и диализ. 2016. 18(1): 19-34.
10. Mikhail A, Brown C, Williams JA, et al. Renal association clinical practice guideline on Anaemia of Chronic Kidney Disease. BMC Nephrol. 2017 Nov 30;18(1):345. doi: 10.1186/s12882-017-0688
11. Freburger JK, Ng LJ, Bradbury BD, et al. Changing patterns of anemia management in US hemodialysis patients. Am J Med. 2012; 125:906-914.E9 DOI: 10.1016/j.amjmed.2012.03.011
12. Bailie GR, Larkina M, Goodkin DA, et al. Variation in intravenous iron use internationally and over time: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2570-2579
13. The DOPPS Practice Monitor. Slide browser. Available from: http:// www.dopps.org/dpm/. Дата обращения: 6 апреля 2020г.
14. Vaziri ND. Safety Issues in Iron Treatment in CKD. Semin Nephrol. 2016 Mar;36 (2):112-8. doi: 10.1016/j.semnephrol.2016.02.005.
15. Fishbane S. Balance of Benefit and Risk in Intravenous Iron Treatment in Chronic Kidney Disease.Semin Nephrol. 2016 Mar; 36 (2):119-23. doi: 10.1016/j.semnephrol. 2016.02.00
16. Swinkels DW. Diagnostic tests and therapeutic targets for anemia of CKD. Controversies Conference on Optimal Anemia Management in CKD. Barcelona, December 2019. FYI: https://kdigo.org/conferences/controversies-conference-on-optimal-anemia-management-in-ckd
17. Coyne DW, Kapoian T, Suki W, Singh AK, Moran JE, Dahl NV, et al.; DRIVE Study Group. Ferric gluconate is highly efficacious in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation: results of the Dialysis Patients’ Response to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study. J Am Soc Nephrol. 2007 Mar; 18(3): 975-84.
18. Wish JB, Aronoff GR, Bacon BR, et al. Positive Iron Balance in Chronic Kidney Disease: How Much is Too Much and How to Tell? Am J Nephrol 2018; 47:72-83
19. Rostoker G, Vaziri ND, Fishbane S. Iatrogenic Iron Overload in Dialysis Patients at the Beginning of the 21st Century. Drugs (2016)76:741-757. DOI 10.1007/s40265-016-0569-0
20. Bailie GR, Larkina M, Goodkin DA, et al. Data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study validate an association between high intravenous iron doses and mortality. Kidney Int 2015; 87: 162-8.
21. Kuo KL, Hung SC, Lin YP, et al. Intravenous ferric chloride hexahydrate supplementation induced endothelial dysfunction and increased cardiovascular risk among hemodialysis patients. PLoS ONE. 2012;7:e50295.
22. Kuragano T, Matsumura O, Matsuda A, et al. Association between hemoglobin variability, serum ferritin levels, and adverse events/mortality in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int. 2014;86:845- 854.
23. Rostoker G, Griuncelli M, Loridon C, et al. Hemodialysis-associated hemosiderosis in the era of erythropoiesis-stimulating agents: a MRI study. Am J Med. 2012; 125:991-999.
24. Ghoti H, Rachmilewitz EA, Simon-Lopez R, et al. Evidence for tissue iron overload in long-term hemodialysis patients and the impact of withdrawing parenteral iron. Eur J Haematol. 2012; 89:87-93.
25. Charytan DM, Pai AB, Chan CT, et al. Considerations and challenges in defining optimal iron utilization in hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2015; 26(6): 1238-47.
26. Kliger AS, Foley RN, Goldfarb DS et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2013.06.008
27. Controversies Conference on Optimal Anemia Management in CKD. Barcelona, December 2019. FYI: https://kdigo.org/conferences/ /controversies-conference-on-optimal-anemia-management-in-ckd
28. Шостка Г.Д., Аниконова Л.И., Команденко М.С. и соавт. Опыт лечения анемии у диализных пациентов в Санкт-Петербурге. Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. 2005. №4. С11-19.
29. Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Сабодаш А.Б. и соавт. Анемия у пациентов с ХБП5: актуальные тренды в мире и картина в Санкт-Петербурге. Нефрология и Диализ. 2017; 19(3):371-381.
30. Karaboyas A, Morgenstern H, Pisoni R, et al. Association between serum ferritin and mortality: findings from the USA, Japan and European Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Nephrol Dial Transplant (2018) 33: 2234-2244 doi: 10.1093/ndt/gfy190
31. Kalantar-Zadeh K, Lee GH, Miller JE, et al. Predictors of hyporesponsiveness to erythro-poiesis-stimulating agents in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2009; 53:823-834.
32. Gaweda AE, Ginzburg YZ, Chait Y, et.al. Iron dosing in kidney disease: inconsistency of evidence and clinical practice. Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 187-196.
33. Шостка Г.Д. Метаболизм железа и эритропоэз в терминальной стадии заболевания почек. Автореферат дисcертации на соиск. ученой степени доктора мед. наук. 1981. Ленинград.
34. Аниконова Л.И., Ряснянский В.Ю., Шостка Г.Д. и соавт. Особенности обмена железа у пациентов диализной популяции Санкт-Петербурга. Нефрология 2019.Т.23. Приложение. С102-103.
35. Bazeley J, Bieber B, Li Y, et al. C-Reactive Protein and Prediction of 1-Year Mortality in Prevalent Hemodialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2452-2461
36. Pifer TB, McCullough KP, Port FK et al. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int 2002; 62: 2238-2245
37. Kalantar-Zadeh K, Regidor DL, McAllister CJ et al. Time-dependent associations between iron and mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3070-3080
38. Macdougall IC, White C, Anker SD, et al. Intravenous Iron in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis. N Engl J Med. 2019; 380:447 DOI: 10.1056/NEJMoa1810742
39. Li X, Cole SR, Kshirsagar AV, et al. Safety of Dynamic Intravenous Iron Administration Strategies in Hemodialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14: 728-737. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.03970318
40. Rostoker G, Griuncelli M, Loridon C, et al. Reassessment of iron biomarkers for prediction of dialysis iron overload: an MRI study. PLoS ONE. 2015;10:e0132006
41. Ferrari P, Kulkarni H, Dheda S, et al. Serum iron markers are inadequate for guiding iron repletion in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:77-83.
42. Rostoker G. When should iron supplementation in dialysis patients be avoided, minimized or withdrawn? Semin Dial. 2019 Jan; 32(1):22-29. doi:10.1111/sdi.12732.
43. Yamamoto H, Shinichi N, Tadashi T, et al. 2015 Japanese society for dialysis therapy: guidelines for renal anemia in chronic kidney disease. Ren Replace Ther. 2017;3:36.
44. Chinnadurai R, Macdougall IC, Kalra PA. Treatment of anaemia in end-stage renal disease: A double-edged iron sword? EBioMedicine 2019. 40:31-32
45. Brissot P, Ropert M, Le Lan C, Loreal O: Nontransferrin bound iron: a key role in iron overload and iron toxicity. Biochim Biophys Acta 2012; 1820: 403-410.
46. Macdougall IC, Geisser P: Use of intravenous iron supplementation in chronic kidney disease: an update. Iran J Kidney Dis 2013; 7: 9-22.
47. Controversies Conference on Novel Anemia Therapies. https://kdigo.org/conferences/novel-anemia-therapies/
48. Haase V. Hypoxia-inducible-factors in erythropoiesis, iron homeostasis and beyond. Controversies Conference on Optimal Anemia Management in CKD. Barcelona, December 2019. FYI: https://kdigo.org/conferences/controversies-conference-on-optimal-anemia-management-in-ckd
49. Winkelmayer W. Iron therapy for managing anemia in CKD: formulations, dosing, benefits and cautions. Controversies Conference on Optimal Anemia Management in CKD. Barcelona, December 2019. FYI: https://kdigo.org/conferences/ /controversies-conference-on-optimal-anemia-management-in-ckd
50. Eckardt K-U. New and emerging therapies for anemia of CKD. Controversies Conference on Optimal Anemia Management in CKD. Barcelona, December 2019. FYI: https://kdigo.org/conferences/controversies-conference-on-optimal-anemia-management-in-ckd
51. Kular D and Macdougall IC. HIF stabilizers in the management of renal anemia: from bench to bedside to pediatrics Pediatric Nephrology (2019) 34:365-378
52. Hao C-M. Update on randomized clinical trials in anemia of CKD. Controversies Conference on Optimal Anemia Management in CKD. Barcelona, December, 2019. FYI: https://kdigo.org/conferences/controversies-conference-on-optimal-anemia-management-in-ckd
53. Fishbane SN, Singh AK, Cournoyer SH, et al. Ferric pyrophosphate citrate (Triferic) administration via the dialysate maintains hemoglobin and iron balance in chronic hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 2019-2026.
54. Sanghani NS, Haase VH. Hypoxia-Inducible Factor Activators in Renal Anemia: Current Clinical Experience DOI: https://doi.org/10.1053/j.ackd.2019.04.004

Другие статьи по теме

• Факторы риска смерти больных, впервые начинающих лечение гемодиализом (по данным Регистра Российского диализного общества)
• Сроки начала и другие факторы на старте диализа, влияющие на выживаемость: Санкт-Петербургский регистр пациентов на заместительной почечной терапии
• Анемия у пациентов с ХБП 5: актуальные тренды в мире и картина в Санкт-Петербурге
• Поздняя кожная порфирия у пациентов на гемодиализе: литературный обзор и клинический случай