<< Вернуться к списку статей журнала
Том 20 №4 2018 год - Нефрология и диализ
Перитонеальный диализ
DOI: 10.28996/2618-9801-2018-4-416-467
Аннотация: Опыт лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на перитонеальном диализе Т.А. Кабанцева, А.К. Шалаева (kiska-akc@mail.ru), О.Г. Столярова, Е.В. Евтушевская КГАУЗ "ВКБ № 2" отделение нефрологии, Владивосток, Россия A single centre experience of treatment of secondary hyperparatyreoidism in patients on peritoneal dialysis T.A. Kabantseva, A.K. Shalaeva (kiska-akc@mail.ru), O.G. Stolyarova, E.V. Evtushevskaia City clinical hospital № 2, Vladivostok, Russia Актуальность проблемы. В связи с совершенствованием диализной службы и диализной терапии, существенно улучшилось качество жизни пациентов при терминальной почечной недостаточности. Наиболее часто у пациентов получающих ЗПТ отмечается нарушение минерально-костного обмена, что значительно снижает качество жизни. Профилактика и терапия фосфорно-кальциевого нарушения является приоритетным в программе ведения пациентов получающих ЗПТ (перитонеальным диализом). Вторичный гиперпаратиреоз приводит к ухудшению качества жизни, росту летального исхода, сердечно-сосудистой патологии, патологических переломов, кальцификации мягких тканей и сосудов. Цель работы. Оценить эффективность и необходимость консервативной терапии ВТГП, у пациентов на перитонеальном диализе. Материал и методы исследования. Клинико-лабораторное инструментальное динамическое наблюдение 58 пациентов с верифицированным вторичным гиперапаратиреозом. Результаты. С 2017-2018 г. проходили терапию 58 пациентов с установленным диагнозом вторичный гиперпаратиреоз. Выполнялось биохимическое исследование сыворотки крови: контролировался ионизированный кальций, фосфор и ПТГ в начале терапии 1 раз в месяц, при снижении ПТГ до целевого значения (450 пг/мл) и стабилизации показателя - 1 раз в 3 месяца, УЗИ паращитовидных желез, сцинтиграфия паращитовидных желез, определение произведения кальций×фосфор, ЭхоКГ сердца, УЗИ брюшной части аорты, РГ брюшного отдела аорты. Проводилась терапия ВГПТ: 1. Коррекция гиперфосфатемии: - диета с ограничением поступления фосфатов; - использование фосфатбиндеров на основе кальция в качестве начальной терапии до 1000 мг/сут, при отсутствии гиперкальциемии. При выявлении кальцификации сосудов, мягких тканей препараты не назначались. При использовании фосфатбиндеров частота встречаемости гиперфосфатемии, кальцификация сосудов намного ниже, чем при использовании фосфатбиндеров на основе кальция у диализных пациентов. 64% пациентов получали фосфатбиндеры, не содержащие кальций, 36% получали кальцийсодержащие фосфатбиндеры. 2. При гипокальциемии назначались препараты солей кальция и метаболиты витамина Д. Исследовался уровень 25-гидроксивитамина Д, и если он был <30 нг/мл. Мы назначали эргокальциферол при контроле уровня ионизированного кальция или общего и фосфора, и если уровень общего кальция составлял более 2.5 ммоль/л и фосфор более 1.7 ммоль/л, эргокальциферол отменялся. При дефиците витамина Д (25-гидроксивитамина Д), менее 30 нг/мл, частота встречаемости ПТГ выше 450 пг/мл составила 68%, у этих пациентов наблюдались более тяжёлые проявления ВГПТ. При назначении кальтцитриола, парикальцитонина, альфакальцидола наблюдалось снижение ПТГ ниже целевого значения, быстрое купирование симптомов ВГПТ. 3. Гиперкальциемия наблюдалась у 23% пациентов. Этим пациентам назначали цинакальцет (кальциймиметик), отмечалось значительное снижение уровня иПТГ, кальция, фосфора, фосфорно-кальциевого произведения, щелочной фосфатазы, улучшение качества жизни. Минимальное доза используемого препарата составила 30 мг 2 раза в неделю, максимальная доза составила 90 мг 1 раз/сут. Нормализация показателей в пределах целевых значений наблюдалась в течение 3-4 месяцев, и удерживалась в течение всего периода терапии. Контроль общего кальция ежемесячно в связи с развитием гипокальциемии; в случае гипокальциемии препарат отменялся или уменьшалось доза препарата, или пациента переводили на комбинированную терапию. 4. Наиболее эффективное использование комбинированной терапии (цинакальцет, фосфатбиндеры, не содержащие соли кальция, парикальцитол). У пациентов этой группы отмечалось более быстрое купирование симптомов заболевания ВГП, в течение 30 дней (в среднем) нормализация показателей фосфора, кальция, снижение уровня щелочной фосфатазы, повышение уровня 25-гидроксивитамина Д (выше 50 нг/мл). Также отмечается снижение использования препаратов эритропоэтинов, в связи с ростом целевого значения гемоглобина (110-120 г/л) на фоне гипопаратиреоидной терапии. 5. Паратиреоидэктомию проводили при неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев, при ПТГ на фоне консервативной терапии более 800 пг/мл. и нарушение кальциево- фосфорного произведения (более 4.4). Выполнена у 4 пациентов. Заключение. При назначении терапии вторичного гиперпаратиреоза отмечается снижение патологических переломов, кальцификация мягких тканей и сосудов, уменьшение сердечно-сосудистой смертности, улучшение качества жизни. Заметно выросло время использования ЗПТ только методом перитонеального диализа, рост целевого значения гемоглобина (100-120 г/л) без использования эритропоэтинов, сокращение частоты проведения паратреоидэктомии. Раздельное и совмещенное с оценкой дозы диализа проведение теста перитонеального равновесия (РЕТ) К.А. Салихова1, А.Б. Сабодаш1,2, Р.П. Герасимчук3, А.Ю. Земченков2,3 (kletk@inbox.ru), А.Ш. Румянцев4 1 ББраун Авитум Руссланд Клиникс, ОП1, Санкт-Петербург, Россия 2 ФГБОУ ВО "Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова", Санкт-Петербург, Россия 3 ФГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова", Санкт-Петербург, Россия 4 Санкт-Петербургский Государственный университет, Санкт-Петербург, Россия Isolated and combined standard peritoneal equilibration test (PET) and mini-PET K.A. Salikhova1, A.B. Sabodash1,2, R.P. Gerasimchuk3, A.Yu. Zemchenkov2,3 (kletk@inbox.ru), A.Sh. Rumyantsev4 1 BBraun Avitum Russland Clinics, DU1 - Saint Petersburg, Russia 2 Pavlov First Saint Petersburg State medical university, St.-Petersburg, Russia 3 North-Western State medical university named after I.I. Mechnikov, St.-Petersburg, Russia 4 Saint Petersburg State university, St.-Petersburg, Russia Актуальность. Методики оценки функции перитонеальной мембраны не отработаны окончательно. Короткий mini-РЕТ позволяет не только отнести пациента к тому или иному типу перитонеального транспорта, но и оценить прогноз функциональных и морфологических изменений мембраны по динамике осмотической проводимости брюшины по глюкозе (формирование фиброза и склероза). Цель работы. Оценить возможность проведения mini-PET, совмещенного со стандартным PET, сопоставив результаты при совмещенном и раздельном проведении тестов. Совмещенный PET позволяет проводить полную оценку состояния перитонеальной мембраны за один визит; возникают, однако, сомнения, не исказят ли два коротких (по 1 часу) обмена последующие результаты стандартного PET. Материалы и методы. У 21 стабильного пациента на перитонеальном диализе последовательно проведены два стандартные PET (в обмене с глюкозой 2,5%) и тесты mini-PET (в обменах с глюкозой 1,5% и 4,25%) в двух вариантах: отдельно от стандартного (в обмене с глюкозой 4,25%) и при совмещении в течение одного визита пациента двух тестов. Возраст пациентов на момент начала исследования составил 55±10 лет; срок проведения перитонеального диализа - 37±25 месяцев. Четыре обмена в сутки получали 14 пациентов (67%), три обмена в сутки - 4 пациента, два обмена - 2 пациента и 1 пациент получал пять обменов в сутки. Три пациента получали по одному обмену с глюкозой 2,5%, четыре - по два обмена, один пациент получал по одному обмену в сутки с экстранилом. Средний недельный Kt/V составил 2,33±0,45. Эпизодов перитонита за 4 месяца между тестами со сменой методики не было. У всех пациентов ПД был первым и единственным методом ЗПТ. Основным критерием перитонеального клиренса, по которому сравнивались методики, избрано отношение уровней креатинина в диализате и в плазме через 4 часа при проведении стандартного теста (в обменах с глюкозой 2,5% и 4,25%). С учетом различий в интервалах времени между индивидуальными определениями оценка динамики показателя проводилась в пересчете на полугодовое изменение. Результаты. Отношение D/P во втором раздельном тесте составило 0,745±0,110, в первом совмещенном - 0,740±0,100, интервал между тестами составил 4,2±2,7 месяцев (от 1,3 до 11,9). Среднее изменение индивидуальных значений D/P в попарном сравнении составило 0,011±0,029, в пересчете на полугодовое изменение 0,008±0,028 (интерквартильный размах -0,18÷0,06). Таким образом, системное смещение между двумя измерениями составило 1,1%, случайное - 3,8%. Корреляция между результатами тестов составила 0,957, p<0,001). В рамках анализа влияния на изменения результатов естественной динамики проницаемости брюшины были также оценены изменения индивидуальных данных за интервал времени между двумя стандартными пробами и за интервал времени между двумя совмещенными пробами. D/P в первом стандартном тесте составило 0,727±0,094, изменение D/P за интервал 6,9±3,3 месяцев составило 0,014±0,029, в пересчете на полугодовое измерение - 0,014±0,030 (системное смещение между двумя измерениями составило 1,9%, случайное - 4,1%). D/P в первом совмещенном тесте составило 0,747±0,088, изменение D/P за интервал 4,7±0,4 месяцев составило 0,003±0,042, в пересчете на полугодовое измерение - 0,005±0,056 (системное смещение между двумя измерениями составило 0,7%, случайное - 7,6%). Таким образом, изменение отношения D/P при смене методики (и за время около 4 месяцев) не превышало естественной динамики проницаемости мембраны за аналогичные периоды при проведении теста по одной методике (стандартной или совмещенной). Заключение. Проведение совмещенного mini-PET и стандартного PET не искажает результатов последнего, что позволяет проводить оценку двух тестов за один визит пациента, что уменьшает логистические затраты для пациента и диализного центра. Двойной короткий тест перитонеального равновесия (двойной мини-PET) в оценке функции перитонеальной мембраны К.А. Салихова1 (karisha13@yandex.ru), Р.П. Герасимчук2,3, А.Б. Сабодаш1,4, А.Ш. Румянцев5,6 1 ББраун Авитум Руссланд Клиникс, Санкт-Петербург, Россия 2 СПб ГБУЗ "Городская Мариинская больница" - Городской нефрологический центр, Санкт-Петербург, Россия 3 Северо-Западный ГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра внутренних болезней и нефрологии, Санкт-Петербург, Россия 4 Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра нефрологии и диализа, Санкт-Петербург, Россия 5 Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра пропедевтики внутренних болезней, Санкт-Петербург, Россия 6 Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра факультетской терапии, Санкт-Петербург, Россия Double mini peritoneal equilibration test (mini-PET) in evaluation of peritoneal membrane function K.A.Salikhova1 (karisha13@yandex.ru), R.P. Gerasimchuk2,3, A.B. Sabodash1,4, A.Sh. Rumyantsev5,6 1 BBraun Avitum Russland Clinics, St.-Petersburg, Russia 2 City Mariinsky hospital - City nephrology center, St.-Petersburg, Russia 3 North-Western State medical university n.a. I.I. Mechnikov, St.-Petersburg, Russia 4 First St.-Petersburg State medical university n.a. I.P. Pavlov, nephrology and dialysis department, St.-Petersburg, Russia 5 First St.-Petersburg State medical university n.a. I.P. Pavlov, propedeutics of internal diseases department, St.-Petersburg, Russia 6 Saint-Petersburg state university, faculty therapy department, St.-Petersburg, Russia Введение. Проницаемость перитонеальной мембраны по мере увеличения длительности перитонеального диализа с течением времени снижается, что препятствует достижению эуволемии. Предполагается, что наиболее неблагоприятным в этом отношении факторами могут быть не только перитониты, но и перманентная нагрузка глюкозой. Цель. Оценить функциональные особенности перитонеальной мембраны при помощи двойного короткого мини-РЕТ. Материалы и методы. Проведено поперечное исследование, в которое были включены 46 пациентов одного центра (возраст 59±16 лет, срок диализа 35±34 месяца), выбранных при помощи метода Монте-Карло. Функцию перитонеальной мембраны оценивали в двойном мини-PET тесте (два одночасовых обмена с растворами 4,25% и 1,5% глюкозы). Нагрузку глюкозой определяли как массу глюкозы, введенной в перитонеальную полость за время лечения, по истории режимов диализа суммарно и в расчете на месяц. Результаты. Общая ультрафильтрация составила 562±199 мл, в т.ч. транспорт свободной воды (ТСВ) - 171±68 мл, транспорт воды по малым порам - 391±161 мл; осмотическая проводимость по глюкозе (ОПГ) - 5,38±2,88 мкл/мин/ммHg. Эти параметры (за исключением транспорта воды по малым порам) были взаимосвязаны со сроками диализа. ТСВ снижалась на 16 мл/год, ОПГ на 0,233 мкл/мин/ммHg/год), коэффициент массо-переноса по креатинину (MTAC-Cr) увеличивался на 1,2 мл/мин/год. По мере увеличения суммарной глюкозной нагрузки достоверно снижалась ТСВ, однако, для среднемесячной глюкозной нагрузки связь сохранялась в подгруппах без перитонитов и с нагрузкой выше медианы (2,72 кг/мес). В моделях множественной регрессии большая суммарная нагрузка (но не срок диализа) была связана с меньшим ТСВ (-4,9 мл/[10 кг]) для всей группы. В подгруппе со среднемесячной нагрузкой выше медианы, напротив, больший срок диализа (но не суммарная нагрузка) был связан с меньшим ТСВ (-24 мл/[1 год ПД]). Заключение. Продемонстрирована взаимосвязь транспорта свободной воды со сроками ПД, перенесенными перитонитами и глюкозной нагрузкой, но характер пересекающихся влияний этих и, возможно, других факторов требует уточнения.
Для цитирования: Перитонеальный диализ. Нефрология и диализ. 2018. 20(4):460-463. doi: 10.28996/2618-9801-2018-4-416-467
Весь текст
