<< Вернуться к списку статей журнала
Том 20 №4 2018 год - Нефрология и диализ
Гемодиализ
DOI: 10.28996/2618-9801-2018-4-416-467
Аннотация: Role of the duration and frequency of Hemodialysis sessions on the preservation of Residual Renal Function A. Asanbek k.1,2 (iperyipery@gmail.com) 1 International Medical Faculty, Osh State University, Osh, Kyrgyz Republic 2 Hemodialysis Center YURFA, Osh, Kyrgyz Republic Residual renal function (RRF) plays an important role in the survival and quality of life of ESRD patients on dialysis. Early and progressive loss of RRF is more associated with hemodialysis (HD) than with peritoneal dialysis (PD). The importance of maintaining of RRF has been emphasized in PD patients, and less attention has been given to RRF in hemodialysis patients so far. The aim of this retrospective one-center study was to evaluate possible benefits of preserved RRF in the patients on HD, and to determine the effect of HD duration on the longer preservation of RRF. Methods: The study group consisted of 121 patients, who received HD in our center from July 2015 to January 2018. Mean age 49.56 (±13.88) years; 65 (53.7%) males and 56 (46.3%) females. Mean duration of HD treatment was 23.38 (±15.12) months. Patients received HD in two modalities - twice a week 29 patients (8 hours/week) and trice a week 92 patients (12 hours/week), depending on the achieved Kt/V and interdialityc weight gain. Mean HD procedures duration was 11 (±1.73) hours/week, median HD procedures duration - 12 [12; 8] hours/week. Loss of RRF was defined as urine output <200 mL/day. In the primary analysis we were interested to explore the relationship between daily urine output and the duration of HD sessions. Results: Residual diuresis was preserved better in the first 12 months of HD (r=0.28; p<0.05) regardless the HD duration per week. However mortality rate in the first 12 month was also higher (r=0.25; p<0.05), although preserved residual diuresis showed negative correlation with infections (r=-0.20; p<0.05) and cardiovascular diseases (r=-0.22; p<0.05) rate. Old age and the presence of diabetes mellitus, infections and cardiovascular diseases were independent and strong risk factors of mortality. In addition, patients with chronic nephritis had relatively preserved RRF (r=0.38; p<0.05) compared to the patients with diabetic nephropathy (r=-0.30; p<0.05). Although a substantial number of patients (N=31), who received HD trice a week, had preserved residual diuresis, twice a week HD showed significant positive correlation with residual diuresis (r=0.61; p<0.05). On the other hand, twice a week HD was associated with poor blood pressure (BP) control; the prevalence of arterial hypertension and number of antihypertensive drugs in patients, receiving HD twice a week, was higher compared to those receiving HD trice a week (r=0.26; p<0.05). Better BP control was achieved in patients with preserved residual diuresis, receiving HD trice a week (r=0.24; p<0.05). Conclusions: A shorter weekly duration of HD is associated with a more pronounced and prolonged preservation of the RRF in the first 12 months of treatment. In turn, the preservation of the RRF contributes to decrease of the incidence of infectious and cardiovascular complications. But preservation of RRF alone cannot lower mortality; there are more factors which we should consider. While preservation of RRF is beneficial in terms of infectious and cardio-vascular complications, it also leads to worse BP control and higher interdialytic weight gain. We hypothesize that reasonable optimal option might be not cutting the number of procedures per week, but to consider usual trice a week HD modality with shorter procedure duration. Вариабельность артериального давления и гипертрофия левого желудочка у больных на гемодиализе Е.О. Бородулина1 (ekaterina.borodulina888@mail.ru), А.М. Шутов2 1 Кировский филиал МЧУ ДПО "Нефросовет", Киров, Россия 2 Ульяновский государственный университет, Ульяновск, Россия Blood pressure variability and left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients E.O. Borodulina1 (ekaterina.borodulina888@mail.ru), A.M. Shutov2 1 Kirov Branch of Medical Private Institution of additional professional education "Nefrosovet", Kirov, Russia 2 Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия является основной причиной гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных, получающих лечение гемодиализом (ГД). Цель. Целью исследования явилось уточнение связи между ГЛЖ и вариабельностью артериального давления (АД) у больных на гемодиализе. Материал и методы. Обследовано 88 пациентов (мужчин - 42, женщин - 46, средний возраст составил 51,7±13 лет), получающих лечение ГД. До начала ГД и через год лечения ГД больным проведена эхокардиография и доплер-эхокардиография. Гипертрофию миокарда левого желудочка диагностировали при индексе массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) более 115 г/м2 у мужчин и более 95 г/м2 у женщин. Рассчитывали относительную толщину стенки (ОТС) левого желудочка, как 2хЗСЛЖ/КДР. Офисное измерение АД проводили до и после гемодиализа на протяжении месяца. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) выполняли на протяжении 24 часов, начиная с утра следующего за гемодиализом дня. С этого же дня больные самостоятельно измеряли АД утром и вечером в домашних условиях в течение 30 суток, включая дни проведения гемодиализа. Анализировали систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), пульсовое артериальное давление (ПАД) и вариабельность параметров АД, полученных при измерении АД до и после гемодиализа, при домашнем самоизмерении АД и при СМАД. Вариабельность АД оценивали по величине стандартного отклонения от средней величины показателя и индексу вариабельности артериального давления. Результаты. До начала лечения гемодиализом ГЛЖ диагностирована у 71 (80,7%) пациента, через год лечения ГЛЖ наблюдалась у 57 (65%) больных. В процессе лечения гемодиализом отмечена положительная динамика: ИММЛЖ уменьшился с 140,49±42,95 г/м2 в начале лечения ГД, до 123,25±39,27 г/м2 через год лечения (p=0,006), при этом ОТС левого желудочка увеличилась с 0,45±0,07 до 0,48±0,10, соответственно (p=0,09), что, вероятно, свидетельствует об уменьшении объемной перегрузки, а также, возможно, связано с коррекцией анемии. По данным СМАД артериальная гипертензия (среднесуточное АД≥135/85 мм рт.ст.) диагностирована у 48 (54,5%) больных. У 59 пациентов (67%) наблюдался суточный профиль АД non-dipper. Пульсовое артериальное давление было выше у больных с ГЛЖ при всех методах измерения АД. Дневное САД по данным СМАД было ниже, чем САД по данным офисного преддиализного и самостоятельного домашнего измерения АД. При этом вариабельность дневного САД по данным СМАД и САД перед ГД статистически достоверно выше у больных с гипертрофией левого желудочка. Вариабельность преддиализного систолического артериального давления была независимым фактором, прямо связанным с величиной индекса миокарда левого желудочка по результатам многофакторного регрессионного анализа (R2=0,31; β=0,34; t=2,69; P=0,009). Заключение. У большинства больных, начинающих лечение гемодиализом, наблюдается ГЛЖ. Через год от начала лечения гемодиализом отмечается частичный регресс гипертрофии левого желудочка, но она сохраняется у половины больных. Больные с ГЛЖ имеют более высокий уровень пульсового артериального давления, как при офисном измерении, проведении СМАД, так и при самостоятельном измерении АД в домашних условиях. Вариабельность САД до ГД независимо от уровня АД ассоциирована с гипертрофией левого желудочка. Степень выраженности болевого синдрома у гемодиализных пациентов со вторичным гиперпаратиреозом в различных возрастных группах Р.Ш. Вахитова1 (renatavakhitova@gmail.com), М.И. Хасанова2, Е.А. Ацель3 1 ФГАОУ ВО Медико-санитарная часть "Казанский (Приволжский) федеральный университет", Казань, Россия 2 ФГАОУ ВО "Казанский (Приволжский) федеральный университет", Казань, Россия 3 КГМА Филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Россия The extent of manifestation of the pain syndrome in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism in different age groups R. Vakhitova1 (renatavakhitova@gmail.com), M. Khasanova2, E. Acel3 1 The Hospital of Kazan Federal University, Kazan, Russia 2 Federal State Autonomous Educational Institution for Higher Education Kazan Federal University, Kazan, Russia 3 Kazan State Medical Academy, Kazan branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Kazan, Russia Актуальность проблемы. Гиперпаратиреоз является частым осложнением у пациентов на программном гемодиализе. Болевой синдром является одним из признаков минерально-костных нарушений. Он ограничивает активность пациентов, ухудшает их качество жизни. Цель работы. Оценить связь между степенью выраженности болевого синдрома и уровнем интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) в крови пациентов с хронической болезнью почек 5 диализной стадии (ХБП С5Д) в различных возрастных группах. Материалы и методы исследования. Было обследовано 208 пациентов с ХБП С5, получавших заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, в возрасте от 22 до 74 лет. Мужчины составили 51%, женщин - 49%. У всех пациентов интактный паратиреоидный гормон (иПТГ) определялся методом иммунохемолюминисцентного анализа. Оптимальным считался уровень иПТГ 130-300 пг/мл, умеренно высоким - 300-800 пг/мл и очень высоким - более 800 пг/мл. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от их возраста. Первая группа состояла из 160 пациентов моложе 65 лет (77% всех пациентов). Вторая группа состояла из 48 пациентов старше 65 лет (23%). Пациенты были опрошены по стандартной анкете для оценки наличия и степени выраженности болевого синдрома. В вопроснике была предложена градуировка степени боли от "без боли" до "невыносимой боли", соответствующей оценке по десятизначной шкале. Точка оценки 3 и более рассматривалась как наличие болевого синдрома. Полученные данные были проанализированы с использованием непараметрических статистических методов. Полученные результаты. Уровень иПТГ 130-300 пг/мл отмечался только у 61 пациента (39%) в первой группе. Повышенный иПТГ более 300 пг/мл определяли у 99 пациентов - 61% группы (у 60 из них был уровень иПТГ 300-800 пг/мл, 39 - более 800 пг/мл). Распределение степени выраженности болевого синдрома по отношению к уровню иПТГ в первой группе пациентов показан в Таблице 1. Оптимальный уровень иПТГ был у 37 из 48 пациентов в возрасте старше 65 лет (77%). Только у 11 пациентов (23%) выявлено увеличение уровня иПТГ (8 пациентов - 300-800 пг/мл, 3 пациента - более 800 пг/мл). Распределение степени выраженности болевого синдрома по отношению к уровню иПТГ во второй группе пациентов показан в Таблице 2. Заключение. Было обнаружено, что увеличение уровня интактного ПТГ более 800 пг/мл влияет на частоту и тяжесть болевого синдрома у пациентов первой группы. (χ2≥10,83, p=0,001). В группе пациентов старше 65 лет наличие болевого синдрома отмечалось как у пациентов с умеренным, так и значительным увеличением паратгормона. Не выявлено связи между тяжестью болевого синдрома и степенью увеличения иПТГ в старшей возрастной группе (p>0,05). Во всех группах была выявлена сильная связь признаков по коэффициенту Пирсона. Масса тела и количество госпитализаций у диализных пациентов: есть ли связь? А.В. Гринчук1, О.Н. Худоногова1, Н.К. Фонарев1, Г.М. Орлова2 (vicgal@yandex.ru) 1 Центр амбулаторного диализа B/Braun, Иркутск, Россия 2 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия Body mass and the number of hospitalisations in patients on hemodialysis: is there a relationship? A.V. Grynchuk1, O.N. Chudonogova1, N.K. Fonarev1, G.M. Orlova2 (vicgal@yandex.ru) 1 Irkutsk center of hemodialysis B/Braun, Irkutsk, Russia 2 Irkutsk state medical university, Irkutsk, Russia Цель исследования. Определить частоту госпитализаций у диализных пациентов в зависимости от массы тела в момент начала диализотерапии. Материал и методы исследования. В исследование включено 48 пациентов. Мужчин 23 (47,9%). Средний возраст 51,9±15,6 лет. Средний возраст мужчин 46,9±16,1 лет, женщин - 56,3±13,6, р=0,03. Структура почечной патологии: гломерулонефриты - 20 (41,7%), диабетическая нефропатия - 8 (16,7%), гипертонический нефроангиосклероз - 6 (12,5%), тубулоинтерстициальные нефропатии, в т.ч. пиелонефрит - 5 (10,4%), поликистоз почек - 3 (6,25%), врожденные аномалии развития почек - 3 (6,25%), прочие - 3 (6,25%). Все пациенты принимали стандартную сопроводительную терапию. У всех пациентов по данным медицинской документации определялась масса тела на момент начала регулярного гемодиализа. Кроме того, учитывались показатели артериального давления (АД), суточного диуреза, гемоглобина, паратиреоидного гормона, фосфора и кальция крови, альбумина крови в момент начала регулярного гемодиализа и через 6, 12 и 36 месяцев диализотерапии. Производился подсчет госпитализаций по любым показаниям в течение 3-6, 12 и 36 месяцев диализотерапии. Рассчитывался коэффициент госпитализаций (КГ): общее количество госпитализаций/количество пациентов. Длительность регулярного гемодиализа у всех пациентов превышала 6 месяцев, при анализе частоты госпитализаций в течение 12 месяцев учитывали данные 45 пациентов, в течение 36 месяцев - 25 пациентов. У всех пациентов определен индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле. За избыточную массу тела принимали значения ИМТ ≥25 и <30 кг/м2, ожирение регистрировали при ИМТ ≥30 кг/м2. Результаты исследования. По ИМТ, рассчитанному с учетом массы тела в момент начала диализотерапии, пациенты распределились следующим образом: ИМТ ниже 18,5 кг/м2 определен у 5 (10,4%), ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 - у 20 (41,7%), ИМТ ≥25 и <30 кг/м2 у 12 (25%) и ИМТ выше 30 кг/м2 - у 11 (22,9%) пациентов. В течение 3-6 месяцев диализотерапии зарегистрировано 8 госпитализаций, в том числе двух пациентов с нормальной массой тела, 3 пациентов с избыточной массой тела и 3 пациентов с ожирением. КГ в этот период диализотерапии 0,17. В течение первого года регулярного диализа зафиксировано 25 госпитализаций, было госпитализировано 20 пациентов, в том числе с низкой массой тела - 1, с нормальной массой тела - 9, с избыточной массой тела - 6 и с ожирением - 5. Коэффициент госпитализаций в первый год регулярного гемодиализа - 0,54. В течение 3 лет регулярного гемодиализа зафиксировано 23 госпитализаций, на стационарном лечении находились 14 пациентов, в том числе с низкой массой тела - 2, с нормальной массой тела - 7, с избыточной массой тела - 1 и с ожирением - 4. Коэффициент госпитализаций за 3 года диализотерапии - 0,92. Наиболее частые показания для госпитализации - тромбозы сосудистого доступа, инфекции, сердечно-сосудистые заболевания. Обращает на себя внимание различная динамика количества госпитализаций у пациентов со сниженной и нормальной массой тела (группа 1) по сравнению с пациентами с избыточной массой тела и ожирением (группа 2). Так, количество госпитализаций у больных группы 1 в первые 6 месяцев - 3 на 25 пациентов (КГ=0,12), во второе полугодие диализотерапии - 10 на 25 пациентов (КГ=0,4), в течение второго и третьего года - 11 на 13 пациентов (КГ=0,8). Количество госпитализаций у больных группы 2 в первые 6 месяцев - 6 на 23 пациентов (КГ=0,26), во второе полугодие диализотерапии - 7 на 20 пациентов (КГ=0,35), в течение второго и третьего года - 2 на 8 пациентов (КГ=0,25). Сравнение количества госпитализаций в течение второго и третьего года выявляет значимые различия: пациенты с избыточным весом и с ожирением госпитализируются значимо реже, р=0,023. Таким образом, по мере увеличения длительности диализотерапии количество госпитализаций пациентов с нормальным и сниженным весом увеличивается, а пациентов с избыточным весом - уменьшается. Корреляционный анализ выявил прямую связь между ИМТ и гемоглобином крови через 12 месяцев диализотерапии: r=0,36, р=0,016. Возможно, более высокие значения гемоглобина крови у пациентов с избыточной массой тела и ожирением вносят позитивный вклад в формирование здоровья пациентов, уменьшение потребности в стационарном лечении. Заключение. Избыточная масса тела и ожирение у диализных пациентов ассоциируются со снижением количества госпитализаций по любым показаниям и прямо коррелируют с показателем гемоглобина крови спустя год диализотерапии. Клинический случай беременности и родов при лечении в региональном центре амбулаторного гемодиализа С.В. Драгунов, В.Н. Степанов (stepanov_vn52@mail.ru), В.Е. Илюшин, В.Н. Дратцев ООО "Центр гемодиализа "Бодрость", Вологда, Россия БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница, Вологда, Россия A Clinical case of pregnancy and delivery in woman on regular hemodialysis in a regional dialysis center S. Dragunov, V. Stepanov (stepanov_vn52@mail.ru), V. Ilushin, V. Dratsev Dialysis Centre "Bodrost", Vologda, Russia Vologda region clinical hospital, Vologda, Russia Больная С., 1992 года рождения, (23 лет), находилась на лечении программным гемодиализом с 19.10.2015 года, когда при первой беременности, протекавшей на фоне ХПН, было выполнено кесарево сечение вследствие преэкламсии, возникшей на 15 неделе, после чего резко увеличился уровень мочевины и креатинина крови при значительном снижения диуреза. В анамнезе у больной - аномалия развития мочевой системы, двусторонний уретерогидронефроз и ХПН, впервые выявленная в 2013 году. Программный гемодиализ начат по неотложным показаниям через ЦВК в правой подключичной вене, через 2 месяца сформирована артериовенозная фистула в нижней трети левого плеча. В период адаптации к диализу в марте 2016 года диагностирован инфекционный эндокардит с последующим формированием сочетанного митрального порока сердца с преобладанием недостаточности, проведена антибактериальная терапия. На учете со второй беременностью в женской консультации по месту жительства состояла со срока 14-15 недель, соглашалась на прерывание по медицинским показаниям. В январе 2017 года пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение Вологодской областной клинической больницы, где диагностирована беременность в сроке 17-18 недель. 18.01.2017 проведен консилиум, предложивший прервать беременность по медицинским показаниям. От прерывания больная категорически отказалась, и принято решение пролонгировать беременность под строгим наблюдением гинеколога и нефролога. Рекомендовано проведение ежедневных процедур гемодиализа продолжительностью 4 часа с использованием низкомолекулярного гепарина в дозе 5000 ЕД в качестве антикоагулянта. Ввиду снижения уровня гемоглобина до 86 г/л к лечению добавлены препараты эритропоэтина, фолиевая кислота и железо (эральфон 6000 МЕ/нед., ликферр 100 мг). С этого момента больная постоянно находилась на стационарном режиме с ограничением двигательной активности, в гинекологическом и нефрологическом отделениях больницы и, кратковременно, в родильном доме и реанимационном отделении в послеоперационном периоде. Фактически на сроке 17 недель интенсифицирована продолжительность и частота лечения гемодиализом до 20-24 часов в неделю на аппарате Nikkiso DBB-05, бикарбонатный режим, калий в диализате 3,0 ммоль/л, диализатор капиллярный Rexeed площадью 1,8 м2. "Сухой" вес за время развития беременности увеличился с 39 до 46,5 кг, еженедельное увеличение "сухого" веса от 100 до 300 г. Показатели адекватности гемодиализа весь срок беременности соответствовали стандартам (кТ/V -1,25 - 1,43, URR - 68-73%). На фоне умеренной гипокальциемии пациентка принимала карбонат кальция 2,0 г/сут и с целью нормализации АД больная - допегит 250 мг 1 таб. 3 раза в день. На 29 неделе беременности преддиализный уровень мочевины составил 12,1 ммоль/л, креатинина - 344,2 мкмоль/л, гемоглобина - 94 г/л, по данным УЗИ - умеренное многоводие, раннее созревание плаценты С учетом высокого риска антенатальной гибели плода на фоне тяжелой экстрагенитальной патологии, существующего рубца на матке, стойкого повышения АД на 30 неделе беременности 04.05.2017 года выполнено кесарево сечение. Извлечен живой плод женского пола. Вес ребенка при рождении составил 1210 г, длина 37 см, оценка по шкале Апгар составила 6/7 баллов. После рождения состояние девочки тяжелое, дыхание аритмичное, крик слабый. Проведены реанимационные мероприятия: СРАР через маску, в дальнейшем интубация трахеи и перевод на аппаратную ИВЛ. На 4 сутки переведена на вдыхание увлажненного кислорода через маску. Кормилась с 1 суток через зонд. На 8 сутки переведена в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей областной детской больницы с весом 1210 г. Выписана в удовлетворительном состоянии 24.06.2017 с весом 2640 г. Через 12 месяцев девочка весом 8600 г, ростом 74 см, существенно не отстает от сверстников, но имеет врожденное косоглазие и состоит в группе риска по задержке моторного развития. Заключение. В нефрологической практике диализных центров в регионах страны до настоящего времени лечение гемодиализом, наличие терминальной ХПН рассматривается как противопоказание к вынашиванию беременности, имеющей высокий риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Появившиеся в последние годы публикации и описание данного клинического случая показывают ошибочность данного суждения. Современный эффективный высокопоточный гемодиализ, гемодиафильтрация, применяемые и в периферических диализных центрах, позволяют существенно снизить уровень постоянной субуремии у беременных и нивелировать отрицательное влияние ХПН на развитие беременности и внутриутробное формирование плода. Постоянный качественный контроль за параметрами диализного лечения, состоянием матери и плода, своевременная медикаментозная коррекция отклонений в их состоянии позволяют длительное время сохранять беременность и определить оптимальный срок родоразрешения. Результаты перевода пациентов на четырехразовый гемодиализ А.Ю. Земченков1,2 (kletk@inbox.ru), Р.П. Герасимчук1 1 ФГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова" Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 2 ФГБОУ ВО "Первый СПб ГМУ им.акад. И.П. Павлова" Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия The results of transfer to four times per week hemodialysis A.Yu. Zemchenkov1,2 (kletk@inbox.ru), R.P. Gerasimchuk1 1 I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, St.-Petersburg, Russia 2 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St.-Petersburg, Russia Актуальность. Несмотря на интенсификацию стандартного трехразового в неделю четырехчасового режима гемодиализа/гемодиафильтрации, у значимой доли пациентов не достигается компенсация ряда клинических синдромов и осложнений ХБП/ЗПТ и целевых диапазонов показателей качества. В абсолютном большинстве исследований по частому диализу речь идет о 6-7 сеансах в неделю. Цель работы. Оценить эффективность четырехразового в неделю гемодиализа в коррекции синдромов ХБП и достижении показателей качества. Материалы и методы. По организационным причинам, не связанным с потребностями лечения пациентов с ХБП5Д, в 2017 году отделение диализа крупного стационара (исходный режим работы 22 аппарата в три смены в день 6 дней в неделю) перешло на ежедневный режим работы. Это позволило перевести существенную долю пациентов (15%) на плановый четырехразовый режим диализа в неделю, который ранее применялся на ограниченные периоды времени во вводном периоде и при ухудшении состояния, а также у единичных пациентов на плановой основе (3-4%). Основаниями для перевода служили: трудно корригируемая артериальная гипертензия (АГ), высокая фосфатемия несмотря на соблюдение диеты (по оценке лечащего врача) и применение фосфатбиндеров (ВФ), гемодинамическая нестабильность на сеансе гемодиализа и плохая переносимость сеанса (ГН). Результаты. За год установившейся практики 20 пациентов пролечились в четырехразовом режиме более 6 месяцев. Основаниями для назначения режима послужили АГ в 6 случаях, ВФ - в 7 случаях, ГН - в 3 случаях, сочетание факторов - в 4 случаях. До перевода пациенты получали диализ/гемодиафильтрацию с медианой срока 52 месяцев (интерквартильный размах - ИР - 19÷81 месяца), возраст пациентов составил 51±16 лет; обеспеченная доза диализа (spKt/V) составила 1,64±0,19; 85% пациентов укладывались в диапазон уровней гемоглобина 100-120 г/л, по этим параметрам они не отличались от остальных пациентов центра. Уже в течение первых трех месяцев нового режима нормализация артериального давления произошла у 12 из 12 (100%) пациентов с исходной гипертензией выше 140 и 90 мм рт.ст. У 11 из 13 (85%) пациентов с исходной фосфатемией >1,78 ммоль/л (1,98±0,21 ммоль/л) достигнут целевой диапазон. Урежение эпизодов гипотонии отмечено у 8 из 11 пациентов. Кроме того, стабильное уменьшение междиализных прибавок достигнуто у 15 из 16 пациентов, хотя этот параметр и не был основанием для смены режима. Не отмечено ни одного случая ухудшения состояния сосудистого доступа из-за увеличения частоты пунктирования на 33%. Несмотря на использование диализирующего раствора с уровнем калия 2 ммоль/л, ни у одного пациента не зафиксирована гипокалиемия. Ни один пациент не отказался продолжать лечение с увеличенной частотой. У пациентов не изменились достоверно уровни гемоглобина и ферритина, а также альбумина. У ряда пациентов со значительным снижением уровня фосфатов дискордантно увеличился уровень общего скорректированного кальция (не выйдя из целевого диапазона). Таким образом, при продолжительности наблюдения от 6 до 12 месяцев не зафиксировано неблагоприятных эффектов учащения режима диализа, что отмечалось в ряде работ по ежедневному/еженощному диализу. Учащение диализа не противоречит действующим национальным клиническим рекомендациям, предлагающим проводить диализ не реже трех раз в неделю. Заключение. Четырехразовый режим диализа является эффективным и безопасным средством коррекции синдромов/осложнений ХБП/ЗПТ - артериальной гипертензии, гиперфосфатемии, гемодинамической нестабильности - иногда трудно поддающихся лечению при обычном трехразовом режиме ГД. Клинические и статистические "подводные камни" оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов на гемодиализе А.Б. Зулькарнаев (7059899@gmail.com), Н.М. Фоминых, З.Б. Карданахишвили, Е.В. Стругайло ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия Clinical and statistical pitfalls of cardiovascular risk assessment in hemodialysis patients A.B. Zulkarnaev (7059899@gmail.com), N.M. Fominykh, Z.B. Kardanakhishvili, E.V. Strugaylo Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"), Moscow, Russia Введение. Стратификация больных по риску развития осложнений и смерти широко применяется у больных с хронической болезнью почек (ХБП). Однако высокая статистическая значимость не всегда обеспечивает клиническую эффективность. Цель. Провести статистический анализ факторов риска смерти пациентов на гемодиализе и оценить потенциал клинического применения этих факторов, для стратификации. Материалы и методы. Данный анализ основан на исследовании результатов лечения 1862 пациентов больных ХБП5Д в Московской области. Результаты. В Таблице 1 приведен типичный результат исследования факторов риска смерти у больных ХБП. Проанализируем ее подробно. Множество факторов риска (возраст, альбумин, С-реактивный белок, среднее АД), связанных с летальностью, становятся статистически незначимыми при включении в модель более сильных предикторов. Парадоксально, но kT/V не показал связи с летальностью вероятно потому, что этот показатель почти у всех пациентов находится в оптимальных пределах. Уровень гемоглобина тоже известный фактор риска, однако низкие его показатели непосредственно ассоциированы с риском смерти, тогда как высокие уровни ассоциированы с риском дисфункции сосудистого доступа, что также в свою очередь повышает риск смерти. Это разнонаправленные тенденции, вероятно, компенсируют друг друга в данной модели. Тяжесть диастолической дисфункции сильно ассоциирована с летальностью. Ценность этого предиктора несколько снижает отсутствие четких критериев диагностики, сложность измерения высокоинформативных параметров, которые не входят в рутинный протокол Эхо-КГ. Точные значения могут быть получены при инвазивном измерении, что неприменимо для широкого рутинного использования. Фракция выброса также сильно ассоциирована с летальностью. При этом данный параметр относительно стабилен: не меняется в ходе диализной сессии, меньше зависит от гипергидратации, чем расчетное систолическое давление в лёгочной артерии. Несмотря на то, что площадь под ROC кривой достигает 0,8-0,85, клинически ценный прогноз можно сделать только в области предельных значений фракции выброса, т.е. примерно у 10-15% больных. В остальных случаях прогностическая ценность положительного результата и прогностическая ценность отрицательного результата близки к 50-60% (т.е. практически неинформативны). Таким образом, фракция выброса как прогностический фактор фактически становится бинарным, что снижает его информативность при стратификации риска. Кардиопульмональная рециркуляция (отношение Qa/СВ) - известный фактор риска. Однако, как показало наше недавнее исследование, у больных с гиперкинетическим типом кровообращения (высоким сердечным индексом - более 3,4-3,8, высоким индексом массы миокарда левого желудочка - более 100 г/м2 и сохраненной фракции выброса - более 50%) в ходе диализной сессии происходит снижение объемной скорости кровотока по АВФ (9.1±2.4%), при этом сердечный выброс снижается на 20.5±7%), что приводит к значительному росту кардиопульмональной рециркуляции (на 15.2±9.5% от исходного значения) к концу сеанса. Эхо-КГ, как правило, проводится до ГД или во внедиализный день, что приводит к недооценке риска. Кроме этого, большинство факторов не модифицируемы, поэтому невозможно полноценно управлять риском. Заключение. Для повышения диагностической и прогностической ценности различных клинико-инструментальных показателей необходимо: определение небольшого количества информативных, стабильных и независимых предикторов, использование оптимальных конечных точек. Анализ результатов редукции кровотока по артериовенозной фистуле А.Б. Зулькарнаев (7059899@gmail.com), Н.М. Фоминых, З.Б. Карданахишвили, Е.В. Стругайло, В.А. Степанов ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия Analysis of the results of blood flow reduction in arteriovenous fistula A.B. Zulkarnaev (7059899@gmail.com), N.M. Fominykh, Z.B. Kardanakhishvili, E.V. Strugaylo, V.A. Stepanov Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"), Moscow, Russia Введение. Основным способом уменьшить кардиопульмональную рециркуляцию (КПР) является снижение объемного кровотока (Qa) по артериовенозной фистуле (АВФ). В большинстве случаев это приводит к клиническому улучшению. Однако не у всех пациентов сокращение Qa сопровождается инволюцией структурных и функциональных изменений сердца в долгосрочной перспективе, а также в редких случаях может приводить к нежелательным последствиям в ближайшей перспективе. Цель. Изучить динамику Эхо-КГ показателей через год после редукции кровотока по артериовенозной фистуле. Материалы и методы. Было проведено проспективное исследование, в которое включено 59 пациентов. Все пациенты подверглись редукции кровотока по артериовенозной фистуле (бандажирование) АВФ с целью сокращения Qa. Для достижения оптимального Qa (цель 1±0,1 л/мин) проводился интраоперационный допплер-мониторинг. Нитраты принимали 19 пациентов. Мы оценивали динамику Qa и эхокардиографические показатели через год после бандажирования АВФ. Кроме этого, регистрировали редукцию дозы или полную отмену нитратов, частоту сердечно-сосудистых событий, смерть. Результаты. 52 пациента достигли целевого периода наблюдения - 1 год, 2 пациента умерли в течение 2 недель, остальные 5 пациентов - в срок 5-11 месяцев. Смертность во всей когорте составила 1,02 на 100 пациенто-месяцев [95%ДИ 0,456; 2,061]. Исходный Qa составил 2.1±0.5 л/мин, сердечный выброс 9.1±2.4 л/мин, сердечный индекс - 3.9±0.6 л/мин/м2, КПР 25.1±4.5%, фракция выброса - 56.8±3.6%. На вторые-третьи сутки после бандажирования. Qa был 1,1±0.3 л/мин, сердечный выброс снизился до 7.6±0.9 л/мин, КПР снизилась до 14.1±1.9%. Частичная редукция нитратов была достигнута у 10 пациентов. Таким образом, клинический эффект от бандажирования наступает достаточно быстро, значение Qa, полученное во время бандажирования, достаточно информативно. Через год после бандажирования: Qa составила 1,3±0.3 л/мин, сердечный выброс - 8.2±0.5 л/мин, КПР 15.8±3.1%. Также мы отметили снижение индекса массы миокарда левого желудочка и индекса относительной толщины. Снижение индекса массы миокарда левого желудочка и индекса относительной толщины находилось в значительной зависимости от сердечного индекса и было наиболее выражено у больных с гиперкинетическим типом кровообращения. У больных с сердечным индексом менее, чем 3.46 л/мин/м2 динамика указанных показателей была минимальная. Тем не менее КПР даже у этих больных не превышала 20%. Важно, что смешанная линейная регрессионная модель с использованием сердечного индекса имеет большую точность (r2=0,991 против r2=0,916), чем в случае использования сердечного выброса в качестве одного из предикторов. Отмена нитратов достигнута еще у 11 пациентов, у остальных - редукция дозы. Двое пациентов умерли. У одного пациента развилось острое повреждение миокарда с острой сердечной недостаточностью на 5 сутки после бандажирования. У второго пациента Qa был сокращен с 2,5 до 1,1 л/мин. Через 4 дня - тотальный тромбоз АВФ. На 8-е сутки после бандажирования пациентка погибла на фоне нарастающего отека легких, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. На аутопсии выявлен сегментарный тромбоз легочный артерий. Танатогенез в этом случае, вероятно, носил смешанный характер. У обоих пациентов исходная фракция выброса составляла менее 45%. Заключение. Сокращение Qa является безальтернативным и эффективным методом снижения КПР. Наилучший клинический исход можно получить у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения. Это свидетельствует в пользу того, что выполнять редукцию кровотока по АВФ следует по появления клинической симптоматики и тяжелых форм ремоделирования миокарда. У пациентов с существенно нарушенной систолической функцией бандажирование или лигирование АВФ может быть опасно. Оптимальная клиническая тактика в таких случаях не определена. Перспективным может быть бандажирование в несколько этапов на фоне дезагрегантной терапии. Дисфункции сосудистого доступа для гемодиализа: первый анализ результатов эндоваскулярных вмешательств З.Б. Карданахишвили, Е.В. Стругайло, А.Б. Зулькарнаев (7059899@gmail.com), Н.М. Фоминых, В.А. Степанов ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия Hemodialysis vascular access dysfunction: first analysis of the results of endovascular interventions Z.B. Kardanakhishvili, E.V. Strugaylo, A.B. Zulkarnaev (7059899@gmail.com), N.M. Fominykh, V.A. Stepanov Moscow Regional Research and Clinical Institute ("MONIKI"), Moscow, Russia Введение. В связи с ростом количества больных с большим стажем лечения гемодиализом (ГД) проблема сохранения сосудистого доступа стоит очень остро. Одной из широко распространённых проблем в данной популяции больных являются стенозы центральных вен. Иногда манифестация стеноза центральных вен проявляется в виде частых тромбозов артериовенозных фистул (АВФ). Цель. Проанализировать результаты эндоваскулярных вмешательств при дисфункции постоянного сосудистого доступа для гемодиализа. Материалы и методы. Это одноцентровой анализ результатов лечения 48 ГД пациентов со стенозом или окклюзией центральных вен, у которых было выполнено 111 операций. Мы рассмотрели только пациентов, которые по различным причинам не могли получить трансплантат или перейти на перитонеальный диализ. Пациенты имели большой стаж лечения ГД - 63±7.1 месяцев. Среднее время наблюдения после первого эндоваскулярного вмешательства составило 19,2±6,9 месяцев. Показанием для операции был стеноз (31) или окклюзия (17) плечеголовной вены, подключичной вены или сочетание поражений. Стент был использован в 31 операции (из 111), чаще всего - при повторных операциях. Первично у 21 пациента отмечался отек конечности, у 8 только полнокровие сосудов туловища, плеча, туловища с ипсилатеральной стороны. У 19 пациентов центральный венозный стеноз или окклюзия были обнаружены при тщательном обследовании при частых тромбозах АВФ без клинической симптоматики. Результаты. Технический успех был 100%. Мы не отметили периоперационных осложнений. Однако у 6 пациентов в ранние сроки произошло повторное уменьшение просвета (рекойл), вероятно, в результате ригидного стеноза. У этих пациентов сразу же было выполнено повторное вмешательство - установлен стент. Годовая первичная проходимость - 41.4% [95%ДИ 27.7; 54.9%], вторичная - 93,8% [95%ДИ 81.9; 100%]. Инцидентность повторных вмешательств - 8.67 [95%ДИ 6.72; 11.01] на 100 пациенто-месяцев. Потребность в повторных вмешательствах при использовании стентов была несколько ниже: отношение инцидентностей (которое интерпретировали как относительный риск) 6.08 [95%ДИ 3.35; 10.57], p=0.079 - статистически не значимо, но, вероятно, станет значимым после увеличения времени наблюдения. Наш опыт свидетельствует о значительном влиянии поражения центральных вен на инцидентность тромбозов АВФ: отношение инцидентностей 2,89 [95%ДИ 2.11; 3.63] по сравнению с общей когортой пациентов. При частых тромбозах АВФ без очевидной причины мы проводим генетический анализ на тромбофилию, в случае отрицательного результата рассматриваем вопрос о проведении ангиографии. Эндоваскулярные вмешательства способны значительно продлить выживаемость АВФ, тем не менее этот срок при поражении центральных вен все же ограничен. Пациенты в нашем исследовании имеют исходно неблагоприятный коморбидный фон и небольшую прогнозируемую продолжительность жизни. Тем не менее мы всегда рассматриваем вопрос о создании АВФ на контралатеральной конечности. Это удалось у 19 пациентов. После начала использования АВФ на контралатеральной руке мы не выполняли повторные эндоваскулярные вмешательства - клинических показаний (признаков венозной недостаточности) не было. У 14 пациентов АВФ продолжает функционировать на стороне стеноза. Всего умерло 7 пациентов (инцидентность 0.96, 95%ДИ 0.42; 1.91 на 100 пациенто-месяцев). 8 пациентов продолжают ГД на перманентном центральном венозном катетере различной локализации. Заключение. Эндоваскулярные вмешательства остаются безальтернативным методом лечения центральных венозных стенозов. Технический успех не всегда сопровождается хорошим клиническим успехом. Поскольку эндоваскулярные вмешательства дают временный эффект, надо приложить все усилия для формирования устойчивого ГД сосудистого доступа другой локализации. Выбор метода заместительной почечной терапии с учетом влияния на минерально-костные нарушения при хронической болезни почек Е.В. Колмакова (EVKolmakova@mail.ru), А.Н. Исачкина, И.В. Пермяков ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия The choice of the method of renal replacement therapy, taking into account the effect on the mineral-bone disorders in chronic kidney disease E.V. Kolmakova (EVKolmakova@mail.ru), A.N. Isachkina, I.V. Permyakov Mechnikov North-Western State Medical University, St.-Petersburg, Russia Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП) отмечаются уже на ранних стадиях ХБП и, к сожалению, начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) не решает этой проблемы, а зачастую еще и усугубляет ее. Одним из проявлений МКН-ХБП являются отклонения в показателях обмена кальция, фосфатов, парат
Для цитирования: Гемодиализ. Нефрология и диализ. 2018. 20(4):441-460. doi: 10.28996/2618-9801-2018-4-416-467
Весь текст
