<< Вернуться к списку статей журнала
Том 20 №4 2018 год - Нефрология и диализ
Хроническая болезнь почек
DOI: 10.28996/2618-9801-2018-4-416-467
Аннотация: Гиперкалиемия и ее взаимосвязь со сниженной скоростью клубочковой фильтрации: результаты подгруппового анализа данных (исследование HEKATE) О.В. Аверков1,2, Н.А. Гурина3 (natalia.gurina@astrazeneca.com), Б.Б. Квасников3 1 ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия 2 РНИМУ имени Н.И. Пирогова, Москва, Россия 3 ООО "АстраЗенека Фармасьютикалз", Москва, Россия Hyperkalemia alone or associated with reduced glomerular filtration rate: results of subgroup analysis (HEKATE study) O.V. Averkov1,2, N.A. Gurina3 (natalia.gurina@astrazeneca.com), B.B. Kvasnikov3 1 O.M. Filatov City Clinical Hospital No. 15, Department of Health, Moscow, Russia 2 Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Moscow, Russia 3 AstraZeneca Russia, Moscow, Russia Цель. Описать особенности распространения гиперкалиемии в российской популяции на основании оценки лабораторной базы данных, а также имеющиеся ассоциации между гиперкалиемией и уровнем расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). Материалы и методы. Поперечное ретроспективное исследование лабораторных данных индивидуумов 18 лет и старше, сдавших кровь в лаборатории ИНВИТРО по всей России для анализа электролитного состава крови за период с января 2015 по декабрь 2016 гг. Для формирования основной базы данных критерием включения было наличие в анализе результатов определения уровня калия в сыворотке крови. Наличие данных об уровне креатинина позволило рассчитать величины СКФ (рСКФ) в исследуемой популяции по формуле CKD EPI и описать имеющуюся взаимосвязь между уровнем калиемии и рСКФ. Связь между количественными параметрами описывали с помощью коэффициента Кендалла и расчета отношения шансов с указанием 95% доверительного интервала (ДИ). Результаты. В основную базу данных было включено 53940 индивидуальных анализов с результатами определения уровня калия в сыворотке крови. Средний возраст обследованных составил для женщин 52,7 года, для мужчин - 56,4 лет (p<0,0001). Доля женщин была значимо большей (55,4%), чем мужчин (p<0,0001). У 74,7% индивидуумов основной базы данных уровень калиемии не превышал 5,5 ммоль/л. Доля индивидуумов с уровнем калия 5,5-5,9 ммоль/л составила 18,3%. В 6,3% случаев уровень гиперкалиемии находился в диапазоне 6,0-6,4 ммоль/л. Уровень калия равный 6,5 ммоль/л наблюдался в 0,7% случаев. Гиперкалиемия выше 6,5 ммоль/л в указанной популяции не встречалась. Для 42 928 (79,6%) индивидуальных анализов стало возможным рассчитать величину СКФ. В данной подгруппе величина рСКФ≥90 мл/мин/1,73 м2, соответствующая нормальной фильтрационной функции почек, наблюдалась только в 31,8% случаев. Снижение рСКФ в диапазоне 60-89 мл/мин/1,73 м2 наблюдалось у 33,8% индивидуумов. Снижение рСКФ ниже 60 мл/мин/м2 наблюдалось у 34,4% вошедших в исследование индивидуумов. При этом снижение рСКФ в диапазоне 30-59 мл/мин/1,73 м2 встречалось в 12,4% случаев; 15-29 мл/мин/1,73 м2 - в 3,9% случаев; рСКФ<15 мл/мин/1,73 м2 имели 18,1% индивидуумов. Имеющиеся данные позволили получить информацию о взаимосвязи между уровнем гиперкалиемии и рСКФ. Отрицательная, статистически значимая (p<0,001) ассоциация между значениями рСКФ и уровнем калия в сыворотке крови была установлена при построении регрессионной модели: чем ниже уровень рСКФ, тем выше содержание калия в сыворотке крови. Величина полученного коэффициента Кендалла была мала и составила -0,23, что указывает на возможное наличие других факторов, не учтенных при анализе, но влияющих на данную ассоциацию. В данном подгрупповом анализе также продемонстрировано, что повышение величины рСКФ сопровождается снижением вероятности развития гиперкалиемии. Так, у индивидуумов с рСКФ, находящейся в диапазоне 60-89 мл/мин/1,73 м2, встречаемость уровня калия >5,5 ммоль/л была ниже, чем у лиц с рСКФ в диапазоне 30-59 мл/мин/1,73 м2 или 15-29 мл/мин/1,73 м2 (ОШ 0,15; 95%ДИ: 0,14-0,16; ОШ 0,31; 95%ДИ: 0,29-0,33 и ОШ 0,57; 95%ДИ: 0,51-0,64 соответственно). Проведенная оценка взаимосвязи между уровнями гиперкалиемии и величиной рСКФ показала существование статистически значимой разницы в распределении гиперкалиемии в зависимости от степени снижения рСКФ. Так, частота возникновения гиперкалиемии в диапазоне 6,0-6,4 ммоль/л последовательно снижалась с 19,8% при уровне рСКФ<15 мл/мин/1,73 м2 до 2,2% при величине рСКФ>90 мл/мин/1,73 м2. Выводы. В исследуемой подгруппе индивидуумов в 68,2% случаев наблюдалось снижение рСКФ различной степени тяжести. В данной подгруппе была выявлена отрицательная, статистически значимая, ассоциация между рСКФ и гиперкалиемией. Кроме того, результаты данного анализа свидетельствуют о том, что риск возникновения гиперкалиемии увеличивается по мере ухудшения фильтрационной функции почек. Раннее прогнозирование исхода постдиарейного гемолитико-уремического синдрома у детей С.В. Байко1 (baiko@yandex.ru), А.В. Сукало1,2 1 1-я кафедра детских болезней Белорусского государственного медицинского университета, Минск, Беларусь 2 Национальная академия Наук Беларуси, Минск, Беларусь Early prognosis of the outcome of post-diarrheal hemolytic-uremic syndrome in children S.V. Baiko1 (baiko@yandex.ru), A.V. Sukalo1,2 1 1st Department of Pediatrics, Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus 2 Belarusian National Academy of Sciences, Minsk, Belarus Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является наиболее частой причиной острой почечной недостаточности у детей раннего возраста с различными исходами заболевания. После перенесенного ГУС у ряда пациентов сохраняются или вновь появляются нарушения со стороны почек в виде протеинурии (ПУ), микроальбуминурии (МАУ), артериальной гипертензии (АГ), снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которые в последующем, при отсутствии должного контроля, могут прогрессировать до терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН). Цель исследования. Определить частоту и характер последствий перенесенного постдиарейного гемолитико-уремического синдрома у детей (ГУС Д+), выявить факторы риска неблагоприятного исхода и их прогностическую значимость, разработать метод раннего прогнозирования исхода заболевания с помощью математической модели. Материалы и методы. Исследование включало 124 ребенка, перенесших ГУС Д+ в 2005-2014 гг. с катамнезом не менее 1 года после дебюта заболевания, а также умерших и пришедших к тХПН за этот период времени. Выделены группы с благоприятным - n=67, катамнез 4,5 (3,7;6,9) года и неблагоприятным исходом - n=57, катамнез 4,5 (3,8; 5,7) года. Неблагоприятные исходы ГУС подразделяли на тяжелые (смерть и тХПН) и умеренно тяжелые - наличие ПУ (>96 мг/м2/сут или соотношении белок/креатинин разовой мочи >200 мг/г) и/или МАУ (>30 мг/сут или соотношении альбумин/креатинин разовой мочи >30 мг/г) и/или АГ (при превышении систолического и/или диастолического АД выше 95го перцентиля для данного возраста, пола и длины тела в профиле АД и/или при превышении средних значений АД при суточном мониторировании АД) и/или снижение расчетной СКФ по bedside формуле Шварца <90 мл/мин/1,73 м2. Результаты. Частота развития нежелательных последствий ГУС Д+ выявлена у 46% пациентов (тяжелых: смерть и тХПН - в 5,7%; умеренно тяжелых - в 40,3%: протеинурия - в 12,4%, микроальбуминурия - в 15,8%, артериальная гипертензия - в 36,8% и снижение скорости клубочковой фильтрации - в 9,4%). Однофакторный статистический анализ групп пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом в катамнезе ГУС Д+ показал, что развитие нежелательных последствий ассоциировано с такими факторами как лейкоцитоз - 18,6 (13,6; 24,5)×109/л против 13,8 (10,5; 17,9)×109/л в группе благоприятного исхода (p<0,001) и превышение верхней границы нормы аланинаминотрансферазы (АЛТ) - 3,8 (1,6; 6,5) раза против 1,7 (0,7; 3,1) раза (p<0,001) при поступлении в диализный центр, длительность анурии 9 (5; 14) сут против 3 (0; 8) сут, (p<0,001), наличие признаков поражения ЦНС в 30,4% (17/57) против 6,0% (4/67), p<0,001, потребность в диализе - 84,2% (48/57) против 59,7% (40/67), p=0,005 и в ИВЛ (35,1% (20/57) против 11,9% (8/67), p=0,004. С помощью многофакторного регрессионного анализа установлено, что наиболее значимыми прогностическими факторами выступают лейкоцитоз более 20×109/л - отношение шансов, ОШ 5,2 (95% доверительный интервал, ДИ 1,8-16,8), p=0,004 и превышение верхней границы нормы АЛТ более чем в 3,5 раза - ОШ 3,5 (95%ДИ 1,1-11,5) при поступлении в диализный центр, p=0,033, длительность анурии более 8 суток - ОШ 3,6 (95%ДИ 1,1-12,0), p=0,033. По результатам моделирования рассчитаны прогнозные вероятности при различных комбинациях предикторов исхода. При лейкоцитозе менее 20×109/л и превышении АЛТ верхней границы нормы менее чем в 3,5 раза при поступлении в диализный центр, длительности анурии менее 8 сут. вероятность развития неблагоприятных исходов составляет 16±5%, а при превышении пороговых значений всех трех этих параметров - 93±4%. Заключение. Выявление ранних предикторов неблагоприятного исхода ГУС Д+ дает возможность оценить вероятность развития долгосрочных негативных последствий и правильно планировать частоту и объем обследований ребенка в последующем. Эфективность ритуксимаба в снижении протеинурии при идиопатическом мембранозном гломерулонефрите Л.С. Бирюкова1,2 (birylyudmila@yandex.ru), Г.В. Волгина2, Н.Ф. Фролова1, Е.С. Столяревич1,2,3, И.Л. Сысоева1, Н.А. Томилина1,2,3 1 ГБУЗ "Городская клиническая больница № 52 ДЗМ", Москва, Россия 2 ФГБОУ "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова", Москва, Россия 3 ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова" Минздрава России, Москва, Россия The efficacy of Rituximabin in reducing poteinuria in patients with idiopathic membranous nephropathy L. Biryukova1,2 (birylyudmila@yandex.ru), G. Volgina2, N. Frolova1, E. Stolyarevich1,2,3, I. Sysoeva1, N. Tomilina1,2,3 1 Moscow City Hospital, Moscow, Russia 2 A.I. Evdokimov Moscow State Universityof Medicine and Dentistry, Moscow, Russia 3 V.I. Shumakov National resesearch medical center for transplantology and arfificial organs, Russian Health Ministry, Moscow, Russia Идиопатическая мембранозная нефропатия (ИМН) является одной из ведущих причин нефротического синдрома (НС) у взрослых. Течение ИМН весьма вариабельно: приблизительно в четверти случаев развивается спонтанная ремиссия, но у большинства больных персистирует НС, и у половины из них наблюдается прогрессирование заболевания до почечной недостаточности (ХПН). Выраженность и тяжесть протеинурии определяет прогноз ИМН. При выборе терапии ИМН следует принимать во внимание естественное течение болезни, а также эффективность разных терапевтических подходов с учетом риска прогрессирования до ХПН и возможных токсических проявлений действия лекарственных препаратов. Применение цитостатиков в сочетании с кортикостероидами (КС) является режимом первой линии терапии ИМН у пациентов с высоким риском прогрессирования, но потенциально обладает значительными токсическими эффектами. Выявление центральной роли IgG-антител в патогенезе ИМН дало основание для использования анти-B-клеточной терапии в лечении ИМН, для чего применяется препарат анти-СД20 моноклональных антител ритуксимаб (RTx). Цель исследования. Оценить эффективность RTx в снижении протеинурии при ИМН в сравнении с результатами традиционной терапии циклофосфаном (ЦФ) в комбинации с КС. Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы материалы наблюдений 47 пациентов с ИМН, 79% из которых были мужчины, средний возраст 56±10,4 года. Длительность НС составляла от 3 до 20 мес. Критериями включения были морфологически подтвержденная ИМН, протеинурия более 3,5 г/сут, гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Почечные биоптаты оценивались по данным световой микроскопии и иммунофлюоресценции. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле СКD-EPI. В Таблице 1 представлены основные исходные характеристики пациентов, леченных RTx (группа 1) и комбинацией ЦФ с КС (группа 2). RTx применен у 22 больных, из которых у 12 имел место НС, резистентный к предшествующей стандартной терапии, а у 10 - был рецидив НС после ремиссии, длившейся 2-9 лет. 25 пациентов лечены КС в сочетании с ЦФ. Группы пациентов не различались по уровню суточной протеинурии и гипопротеинемии. В то же время пациенты 1 группы (RTx) были старше, длительность НС у них была большей, а СКФ более низкой. Все пациенты получали ИАПФ в течение не менее 6 месяцев до начала иммуносупрессивной терапии. RTx у 4 больных был применен как препарат первой линии, у 18 - на фоне НС, резистентного к стандартной терапии, или рецидива НС. Антитела к рецептору фосфолипазы A2 определены у 14 пациентов, у 12 из которых выявлялся высокий уровень антител. Изменения суточной протеинурии оценивались через 6, 12, 24 месяц после начала терапии. Полная ремиссия констатировалась при снижении протеинурии менее 0,3 г/сут, частичная ремиссия - при протеинурии менее 3 г/сут. Результаты. Динамика снижения протеинурии у леченых больных представлена в Таблице 2. В 1 группе уменьшение протеинурии наблюдалось у 18 (81%) больных, из них у 9 (50%) - достигнуты полные ремиссии, а у остальных - частичные. У 4 больных (18%) развилась ХПН, у 1 пациента рецидивировал НС, 1 больной был резистентен к терапии. В группе, леченной КС+ЦФ, протеинурия значительно снизилась у 20 из 25 (80% больных).Полная ремиссия достигнута у 13 (65%), частичная - у 7 (35%) пациентов.У 7 больных (35%) рецидивировал НС, у 2(8%) - развилась ХПН, 3 пациента (12%) умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение RTx переносилось хорошо, серьезных побочных явлений не отмечалось. Заключение. При ИМН эффективность RTx сопоставима с эффектом терапии КС+ЦФ. Избыточная масса тела и ожирение - возможный фактор, способствующий развитию нефропатии С.С. Бобырев (bobyrevsemyon@gmail.com) Карагандинский государственный медицинский университет, Караганда, Казахстан Overweight and obesity are possible factors contributing to the development of nephropathy S.S. Bobyrev (bobyrevsemyon@gmail.com) Karaganda State Medical University, Karaganda, Kazakhstan Изучение структуры и причин заболеваемости органов мочеполовой системы (МПС) является одним из приоритетных направлений в современной медицине. По данным ВОЗ, в экономически развитых странах в структуре заболеваемости населения болезни органов МПС занимают 7-е место, составляя 5-6%, а в структуре общей смертности - 1,4-2,2%. В Казахстане в 2016 году патология МПС составляет 7,5% и заняла третью позицию в структуре общей заболеваемости. Следует отметить, что также приоритетной социально значимой проблемой медицины во всем мире является наличие избыточного веса и ожирения, которые могут являться причиной развития нефропатий. Это подтверждают ученые Германии, США, Японии, Кореи, России. Отмечено влияние продуцируемых адипоцитами адипонектина, лептина, резистина. В результате запускается целый ряд процессов: воспаление, оксидативный стресс, нарушение метаболизма липидов, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и т.д. Однако точные механизмы, посредством которых ожирение может ухудшить течение или привести к развитию нефропатии, по-прежнему не установлены. Это и определяет актуальность нашего исследования, а именно определение молекулярно-клеточных событий на доклинической стадии нефропатии. Одним из этапов нашей работы является изучение распространенности избыточной массы тела среди населения г. Караганда, определение групп включения для проведения дальнейшего исследования. Цель исследования. Изучить распространенность избыточного веса среди лиц, проживающих в центральном регионе Республике Казахстан. Материалы и методы исследования. Объект исследования - прикрепленное население в возрасте от 18 до 55 лет, получающее медицинские услуги в медицинском центре Карагандинского государственного медицинского университета и в поликлинике № 3 г. Караганда. Для описания пространственной характеристики и структуры распространенности использовалось эпидемиологическое описательное одноэтапное исследование. В исследовании приняли участие 7534 человека. Из них 34,3% мужчины и 65,7% - женщины. Для получения необходимых данных о пациентах, нами был направлен запрос в реестр данных интегрированной медицинской системы, также использовались показатели, полученные в ходе скрининг осмотра. Из реестра были предоставлены следующие данные: индивидуальный идентификационный номер, дата рождения, пол, рост, вес. Расчет индекса массы тела (ИМТ) осуществлялся, используя стандартную формулу, ИМТ=масса тела/рост2 (кг/м2). Согласно полученным результатам, пациенты были распределены в группы в зависимости от пола и возраста. Для сравнения интенсивных показателей в совокупностях, отличающихся по составу, использовался метод стандартизации. Чтобы оценить статистически значимые различия в группах сравнения, применялся U критерий Манна-Уитни. Результаты исследования. Из 7534 исследуемых у 3233 обнаружен избыток массы тела, что составляет 42,9% от общего числа пациентов. Из них 27,3% имеют избыточный вес и 15,6% страдают ожирением. В структуре мужского населения 26,7% имеют индекс массы тела выше 25. Из них 18,5% исследуемых мужского пола имеют избыточный вес и 8,2% - ожирение. В структуре женского населения 43,5% имеют ИМТ выше 25. Из них 26,2% с избыточным весом и 17,3% с ожирением. При оценке статистически значимых различий в группах сравнения выявлено, что уровень значимости различий р больше 0,05 и говорит о статистически незначимых различиях между выборками. У ряда пациентов отмечены повышенное артериальное давление, повышение уровня холестерина, а также сахара крови. Изучение связи между данными показателями не проводилось. Таким образом, распространенность избыточной массы тела у лиц молодого и среднего возраста довольно высока, что позволяет сделать вывод о наличии у большинства из них состояния преморбидности, способствующего латентному развитию нефропатии. Учитывая, что достаточно значимая доля исследуемых это молодые и активные люди в возрасте от 16 до 30 лет, необходимо проведение своевременных профилактических мероприятий в снижении риска развития и прогрессирования нефропатий. Ранняя диагностика синдрома Гудпасчера у пожилой больной А.Р. Болурова1 (bolurovaar@mail.ru), В.Н. Сердюков1, Л.В. Бородина2, П.В. Корой2 1 ГБУЗ СК "Городская клиническая больница Скорой медицинской помощи", Ставрополь, Россия 2 ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный медицинский университет" Минздрава России, Ставрополь, Россия Early diagnostics of Goodpasture syndrome in an elderly patient A.R. Bolurova1 (bolurovaar@mail.ru), V.N. Serdyukov1, L.V. Borodina2, P.V. Koroy2 1 City Clinical Hospital of Emergency Medical Care, Stavropol, Russia 2 Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia Синдром Гудпасчера является редким заболеванием, встречается в любом возрасте, независимо от пола (чаще у молодых мужчин), что затрудняет его диагностику у лиц старшего возраста, особенно у женщин. Вместе с тем прогноз существенно зависит от ранней диагностики и своевременной неотложной терапии. Представляем случай заболевания у больной Б., 70 лет. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния, обусловленным выраженной общей слабостью, одышкой в покое, малопродуктивным кашлем, болями в суставах, появлением мочи красного цвета, обратилась в апреле 2018 года к нефрологу ГБУЗ СК "ГКБ СМП". Больной себя считает с августа 2017 года, когда после перенесенной ОРЗ, острого бронхита, гипертермии до 38 °С, появился суставной синдром. После нескольких курсов антибактериальной терапии отмечалась положительная динамика, однако с марта 2018 года вновь появились вышеуказанные симптомы, прогрессивно нарастала общая слабость. При поступлении в нефрологическом отделении общее состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, умеренные отеки кистей, голеней и стоп. Температура тела 37,2 °С. ЧДД 20 в минуту. ЧСС 74 в минуту. АД 160/100 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, крепитация с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез снижен, моча красного цвета. При обследовании выявлены анемия (89 г/л), повышение СОЭ до 58 мм/ч, протеинурия до 0,3 г/л, макрогематурия, увеличение креатинина (545 мкмоль/л), мочевины (20 ммоль/л), калия (6,7 мкмоль/л) в крови. По данным рентгенографии органов грудной полости, определялись двусторонняя застойная пневмония, экссудативный плеврит справа. УЗИ почек: правая почка размерами 114×49×52 мм, паренхима 21 мм; левая почка размерами 108×56×62 мм, паренхима 26 мм. Эхогенность паренхимы с обеих сторон повышена, выявляется симптом выделяющихся пирамид. Установлен предварительный диагноз: ОПП. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Экстренно начата противокалиемическая, противоотёчная терапия, однако сохранялись признаки гипергидратации с угрозой гидростатического отека легких, появилось кровохарканье, нарастала азотемия, олигурия, в связи с чем выполнялась гемодиализная терапия в ежедневном режиме. Несмотря на проводимое лечение состояние прогрессивно ухудшалось, нарастала дыхательная недостаточность, усилились крепитация над лёгких, кровохарканье. Учитывая жалобы, анамнез, лабораторно-инструментальные данные, с высокой степенью вероятности заподозрен синдром Гудпасчера, по поводу которого начата патогенетическая "пульсовая" терапия метипредом по 500 мг в/в № 6 с последующим переходом на пероральный прием (80-64-40 мг/сут), плазмаферез с плазмозамещением с общим объёмом 7250 мл ежедневно № 14, продолжены ежедневные сеансы гемодиализа. Синдром Гудпасчера был подтвержден наличием в крови антител к клубочковой мембране. К патогенетической терапии добавлен эндоксан по 200 мг в/в ежедневно, 5 дней в неделю (1000 мг в неделю). Суммарная доза эндоксана составила 5,8 г. Проводились коррекция анемии введением эритровзвеси, эпостима, ликфера, антигипертензивная терапия, коррекция гипокальциемии. На фоне лечения состояние больной улучшилось с уменьшением признаков геморрагического пневмонита и дыхательной недостаточности, однако сохранялись стойкая олигурия, почечная недостаточность, требующие продолжения заместительной почечной терапии. Больная выписана на амбулаторное лечение с продолжением программного гемодиализа, иммуносупрессивной и симптоматической терапии. Случай множественной миеломы PIgG-lambda с сочетанным парапротеинемическим поражением почек в виде комбинации AL амилоидоза, цилиндр-нефропатии, и проксимальной тубулопатии легких цепей Л.В. Бородина1 (dr.borodina@yandex.ru), О.А. Воробьёва2, Е.В. Захарова3, Я.М. Марченко1, А.Р. Болурова4 1 ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный медицинский университет" МР, Ставрополь, Россия 2 ООО "Национальный центр клинической морфологической диагностики", Санкт-Петербург, Россия 3 Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова, Москва, Россия 4 СК "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи", Ставрополь, Россия A case of multiple myeloma PIgG-lambda with association of paraproteinemic defect of kidneys in the form combined with AL amyloidosis, cylinder-nephropathy and proximal tubulopathy of light range L.V. Borodina1 (dr.borodina@yandex.ru), O.A. Vorobyova2, E.V. Zakharova3, Y.M. Marchenko1, A.R. Bolurova4 1 Stavropol state medical university, Stavropol, Russia 2 "National center of clinical morphological diagnostics", Saint Petersburg, Russia 3 A.I. Evdokimov Moscow state medico-stomatological universityr, Moscow, Russia 4 City clinical hospital of emergency medical help, Stavropol, Russia Введение. Первыми проявлениями множественной миеломы в типичных случаях являются оссалгии, остеодеструктивные изменения, анемия, гиперпротеинемия, однако в части случаев первым и/или ведущим признаком является поражение почек. Диагностика в таких ситуациях базируется на морфологическом исследовании почечной ткани. Представляем наблюдение, иллюстрирующее трудности диагностики множественной миеломы с поражением почек. Описание случая. Больной П., 59 лет. В 2016 г. появились тошнота, боли в эпигастрии, течение нескольких месяцев обследовался гастроэнтерологом, диагностирован гастрит, проводимое лечение без эффекта. Выявлена стойкое снижение артериального давления, госпитализирован в кардиологичесокое отделение с подозрением на острый инфаркт миокарда, диагноз не подтвержден. Выявлена нарастающая протеинурия, в связи с чем направлен в нефрологическое отделение. При поступлении состояние тяжелое, жалобы на резко выраженную общую слабость, головокружение, потемнение в глазах в вертикальном положении, тошноту, постоянные тупые боли в эпигастрии, снижение аппетита, потерю в весе, отёки. Адинамичен, в вертикальном положении теряет сознание. Лицо, голени, стопы пастозны. Тоны сердца ритмичные, АД 75/60-80/60 мм рт.ст. Живот умеренно болезнен в эпигастрии. Почки не пальпируются, диурез до 1400 мл/сут. При обследовании выявлен тромбоцитоз, ускорение СОЭ, креатинин крови 122 мкмоль/л, мочевина 5,4 ммоль/л, общий белок 39,3 г/л, альбумин 15,6 г/л, кортизол в норме. Протеинурия 5,72 г/л, цилиндрурия, глюкозурия, реакция мочи на белок Бенс-Джонса положительная. УЗИ почек: правая 122×485 мм, контур четкий, неровный, волнообразный, паренхима 28 мм, левая почка: 114×54 мм, контур четкий, неровный, волнообразный, паренхима 26 мм, структура диффузно неоднородная, эхогенность паренхимы повышенная. ЭГДС: слизистая желудка гиперемирована, мелкозернистая, множественные подслизистые геморрагии; слизистая 12-перстной кишки с лимфофолликулярной гиперплазией. Рентгенография черепа и плоских костей - патологии не выявлено. ЭКГ (2015): синусовый ритм с ЧСС 70 в мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, вероятно с гемодинамической перегрузкой. Диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка. ЭКГ (2018): синусовый ритм с ЧСС 62 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Возможны рубцовые изменения миокарда передне-перегородочной области левого желудочка с ишемией околорубцовой зоны. Эхо-КГ: увеличение полости левого предсердия; выраженная гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки, нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу. При иммунохимическом исследовании сыворотки крови выявлена моноклональная секреция IgGλ. Миелограмма: плазматические клетки - 6,4%. Выполнена нефробиопсия, при гистологическом исследовании выявлено сочетанное поражение почек: AL амилоидоз с экспрессией свободных легких цепей λ в проекции амилоидных отложений во всех компартментах почечной такни, диффузная проксимальная тубулопация легких цепей λ и диффузная умеренная моноклональная цилиндровая нефропатия λ. Морфологически доказанное поражение органов-мишеней позволило, несмотря на отсутствие остеодеструкции и умеренную плазматизацию костного мозга, диагностировать множественную миелому PIgGλ с сочетанным парапротеинемическим поражением почек в виде комбинации AL амилоидоза, проксимальной тубулопатии легких цепей и цилиндр-нефропатии, и амилоидозом автономной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, надпочечников, сердца. Проводилась терапия: кортинефф, дексаметазон, эндоксан (суммарная доза 2000 мг), мелфолан (суммарная доза 80 мг), достигнута коррекция артериальной гипотензии, некоторое улучшение самочувствия. Для дальнейшего лечения переведен в гематологическое отделение. Проведено 6 курсов полихимиотерапии в режиме VCD (бортезомиб 2,3 мг п/кожно Д1, Д4, Д8, Д11; дексаметазон 40 мг в/в капельно Д1-Д4; эндоксан 400 мг в/в капельно Д1, Д8; межкурсовой интервал 21 день). На фоне проведенного лечения отмечается положительная динамика уменьшения выраженности отечного синдрома, улучшения функции почек, увеличения толерантности к физической нагрузке, снижения уровня парапротеинемии. В настоящее время состояние стабильное, сохраняется только умеренно выраженный мочевой синдром. Выводы. Наличие у пациентов с нефротическим синдромом, экстраренальной симптоматики, в особенности артериальной гипотензии, диспептических расстройств, признаков поражения сердца формирует высокий "индекс подозрения" в отношении амилоидоза и диктует соответствующий алгоритм обследования. Выявление при морфологическом исследовании амилоидоза и/или признаков иного парапротеинемического поражения почек дает основания для проведения химиотерапии по схемам, принятым для лечения множественной миеломы, что позволяет существенно улучшить прогноз этой тяжелой категории больных Случай быстропрогрессирующего волчаночного нефрита у молодого больного Л.В. Бородина1 (dr.borodina@yandex.ru), О.А. Воробьёва2, П.В. Корой1, В.Н. Сердюков3 1 ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный медицинский университет" Минздрава России, Ставрополь, Россия 2 ООО "Национальный центр клинической морфологической диагностики", Санкт-Петербург, Россия 3 ГБУЗ СК "Городская клиническая больница Скорой медицинской помощи", Ставрополь, Россия Case of rapidly progressing lupus-nephrite in a young patient L.V. Borodina1 (dr.borodina@yandex.ru), O.A. Vorobyeva2, P.V. Koroy1, V.N. Serdyukov3 1 Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia 2 National Centre of Clinical Morphological Diagnostics, St.-Petersburg, Russia 3 City Clinical Hospital of Emergency Medical Care, Stavropol, Russia Системная красная волчанка (СКВ) является одной из причин быстропрогрессирующего нефрита (БПГН), прогноз которого зависит от ранней диагностики и неотложной терапии. У мужчин диагностика СКВ имеет определенные трудности, что связано с более редкой встречаемостью и манифестацией у лиц старшего возраста. При этом мужской пол считается прогностически неблагоприятным фактором риска развития БПГН. Представляем клинический случай СКВ у пациента С., 23 лет, поступившего в нефрологическое отделение ГБУЗ СК "ГКБ СМП" в феврале 2014 г. При поступлении предъявлял жалобы на резко выраженную общую слабость, тошноту, рвоту, массивные отеки тела, уменьшение количества мочи до 200 мл в сутки, боли в мышцах, суставах, особенно в мелких суставах кистей. В течение года отмечал наличие болей и припухлости в суставах, мышцах, появление яркой эритемы на лице в виде "бабочки" после пребывания на солнце. В январе 2014 года после переохлаждения появились отеки на лице, повышение АД, рвота, постепенно уменьшалось суточное количество мочи, сочетавшееся с повышением креатинина в крови, в связи с чем был направлен в нефрологическое отделение. Общее состояние тяжелое, адинамичен. На лице определялась эритема в виде "бабочки". Массивные отёки лица, тела, асцит. Суставы кистей дефигурированы, цианотичны, на коже рук неоднородные мелкоточечные высыпания. Укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание в нижних отделах легких. ЧДД 21 в минуту. АД 220/125 мм рт.ст. ЧСС=Рs=86 в минуту. Печень увеличена на 5 см, селезёнка выступает из-под реберной дуги на 2 см. Почки не пальпируются, симптом поколачивания - слабоположительный с обеих сторон. В общем анализе крови отмечались тромбоцитопения, повышенная СОЭ. В моче обнаруживались протеинурия до 3,4-4,2 г/л, гиалиновые (30-34), восковидные (2-3), зернистые (2-4) цилиндры, гематурия (16-18), лейкоцитурия (10-12 в поле зрения). Суточная протеинурия составила 6,8 г/л. По данным биохимии крови, наблюдались повышенные значения креатинина (740 мкмоль/л), мочевины (36,8 ммоль/л), калия (6,42 ммоль/л), С-реактивного белка. Выявлены LE-клетки, антитела к двуспиральной ДНК (200 U/e). Волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, криоглобулины и антитела к БМК не обнаружены. По данным ультразвукового исследования отмечалась гепатоспленомегалия, размеры почек составили 138×69 мм и 128×56 мм соответственно, паренхима почек (32 мм) имела повышенную эхогенность. Экстренное лечение включало сеансы гемодиализа, "пульсовую" терапию метипредом по 1000 мг в/в № 3, циклофлосфаном по 500 мг в/в № 5 в течение 2 недель с последующим переходом на поддерживающие дозы. Суммарная доза эндоксана за 45 дней составила 5 г. Использовались плаквенил, диуретики, антигипертензивные препараты, пентоксифиллин. На фоне лечения достигнута положительная клинико-лабораторная динамика с купированием клинических симптомов, снижение уровней креатинина до 245 мкмоль/л, увеличение суточного диуреза до 1500 мл. Рекомендованная поддерживающая терапия не выполнялась, сохранялись переохлаждения, что привело к обострению волчаночного нефрита. Через год выполнена нефробиопсия в СПКК ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова" М3 РФ, г. Санкт-Петербурга. Исследование выполнено к.м.н. О.А. Воробьёвой, по результатам которого установлен следующий гистологический диагноз: Lupus-нефрит, классы IV-G(A/C)&V, "диффузный эндо- и экстракапиллярный, пролиферативный, склерозирующий и мембранозный гломерулонефрит"; выраженная мезангиальная и эндокапиллярная гиперклеточность, диффузное мембранозное поражение, сегментарный (56%) и полный (20%) гломерулосклероз, фиброзные полулуния (24%), выраженный тубуло-интерстициальный фиброз (50%); тотальный острый канальцевый некроз; с высокой степенью активности (18/тах24) и выраженной хронизации (10/тах12) процесса. Продолжена иммуносупрессивная, антигипертензивная и симптоматическая терапия. В связи с рефрактерной протеинурией проведена 4-х месячная терапия микофенолатом мофетилом (2 г в сутки) без эффекта, что послужило основанием для назначения метипреда и эндоксана, на фоне приема которых достигнута положительная клинико-лабораторная динамика. От повторного выполнения нефробиопсии пациент отказался. Через два года после поездки на море возникло выраженное обострение СКВ, люпус-нефрита с повышением креатинина до 1200 мкмоль/л. Выполняются программный гемодиализ, иммуносупрессивная и симптоматическая терапия. Проблемы лекарственной терапии и хроническая болезнь почек Е.В. Волошинова (voloshinovaelena@mail.ru), Е.В. Григорьева, К.Н. Сафарова, А.П. Ребров ФГБОУ ВО "Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского" Минздрава России, Саратов, Россия Problems of drug therapy and chronic kidney disease Е.V. Voloshinova (voloshinovaelena@mail.ru), E.V. Grigorieva, K.N. Safarova, A.P. Rebrov Rasumovsky Saratov Medical State University, Saratov, Russia Актуальность проблемы. Среди причин терминальной почечной недостаточности за последнее десятилетие увеличился вклад лекарственного острого повреждения почек (ОПП). Установлено, что ведущим фактором риска развития лекарственного ОПП является наличие предшествующей хронической болезни почек (ХБП). Цель исследования. Изучить структуру лекарственного поражения почек (ЛПП) у пациентов, находившихся на лечении в ГУЗ "Областная клиническая больница"(г. Саратов). Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 201 пациента, находившегося на лечении в нефрологическом отделении ГУЗ "Областная клиническая больница" (г. Саратов) в 1989-2017 гг. (101 женщина,100 мужчин), средний возраст 59,56±15,13 лет), с диагностированным поражением почек лекарственного генеза. Результаты. Хронические формы ЛПП выявлены у 72 (35,8%) пациентов. Постепенное снижение почечных функций отмечено на фоне длительного приема следующих лекарственных препаратов: НПВП - 45 пациентов, диуретиков - 13, противоопухолевых препаратов и противотуберкулезных средств - 6 и 2 больных соответственно, анаболических стероидов - 2 пациента. Острые формы ЛПП диагностированы у 129 (64,2%) пациентов, из них женщин - 68 (52,7%), мужчин 61 (47,3%), возраст больных от 17 до 86 лет. У 68 (52,7%) пациентов наблюдался неолигурический вариант ОПП. К моменту неблагоприятного лекарственного воздействия у 84 (65,1%) пациентов анамнестически имелась почечная патология: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, вторичный амилоидоз, подагрическая, гипертоническая, миеломная нефропатии. Артериальной гипертензией страдали 40 (31,0%) пациентов, у 23 (17,8%) из них признаки гипертонической нефропатии отсутствовали. Предшествующее ЛПП нарушение функции почек различных стадий отмечено у 16 (12,4%) пациентов. У 31 (24,0%) больного к развитию острых форм ЛПП привело применение нескольких групп препаратов одновременно, чаще всего комбинация НПВП, ненаркотических анальгетиков (ННА) и антибиотиков. При монотерапии чаще всего поражение почек вызывали НПВП (45,0%), антибактериальные препараты (15,5%), ННА (10,0%). В 6 случаях причиной острого ЛПП явились рентгеноконтрастные препараты. Практически у трети всех пациентов (29,5%) отмечено применение препаратов в высоких дозах. Поводом для назначения препарата в большинстве случаев послужили болевой синдром и инфекционно-воспалительные заболевания. На догоспитальном этапе ЛПП было заподозрено только у 40,3% пациентов, а у 19,4% пациентов ЛПП было расценено как обострение основного заболевания. В процессе лечения 48 (37,2%) пациентам были назначены глюкокортикоиды, 42 (31,8%) пациентам проводился острый гемодиализ. В исходе острого ЛПП у 97 (75,2%) пациентов отмечено полное или частичное восстановление функции почек, у 24 (18,6%) больных был продолжен хронический гемодиализ в связи с полной утратой почечной функции. За последние 5 лет зарегистрировано 35 случаев лекарственного ОПП, в настоящее время известна судьба 15 больных. Из них к декабрю 2017 года умерло 5 пациентов, 4 из них находились на заместительной почечной терапии (ЗПТ) программным гемодиализом, 1 умер от инфаркта головного мозга на додиализной стадии ХБП. Все умершие пациенты изначально имели предшествующую патологию почек (миеломную, гипертоническую, диабетическую нефропатии), у всех пациентов ЛПП развилось на фоне бесконтрольного использования НПВП, продолжительность жизни после ятрогенного воздействия составила от одного месяца до года. В настоящее время из 10 пациентов 1 больной получает ЗПТ методом перитонеального диализа, 3 имеют стойкое снижение клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 (3 и 4 стадии ХБП), все четверо имели исходную почечную патологию. Заключение. Наиболее часто как острые, так и хронические формы ЛПП отмечены на фоне приема НПВП (45% и 62,5% соответственно). У большинства пациентов острые формы ЛПП разви
Для цитирования: Хроническая болезнь почек. Нефрология и диализ. 2018. 20(4):416-438. doi: 10.28996/2618-9801-2018-4-416-467
Весь текст
