<< Вернуться к списку статей журнала
Том 17 №3 2015 год - Нефрология и диализ
Программный гемодиализ
Аннотация: Влияние нарушений фосфорно-кальциевого обмена (ФКО) у пациентов на программном гемодиализе (ГД) на изменения минеральной плотности костной ткани (МПК) Анна Пушкина (ООО «Фесфарм», Россия), Иван Пушкин (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Россия), Сергей Терновой (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Россия) Хроническая болезнь почек (ХБП) характеризуется не только широким спектром нарушений ФКО: гипокальциемией, гиперфосфатемией, вторичным гиперпаратиреозом, но и изменением МПК. В общей популяции снижение МПК является предиктором переломов. В современной литературе обсуждается вопрос распространяется ли это правило на пациентов с ХБП, находящихся на ГД. Коррекция нарушений ФКО представляет собой сложную задачу, однако, имеющиеся в арсенале врача фармакологические препараты и методики проведения диализа, позволяют корригировать развивающиеся осложнения и таким образом влиять на качество кости. Цель: Выявить взаимосвязь между биохимическими маркерами нарушений ФКО с изменением МПК у пациентов, получающих ГД. Материалы и методы: У 67 пациентов (женщины - 51, мужчины - 26) в возрасте 51±14 лет, получающих амбулаторный ГД, была выполнено определение МПК с использованием остеоденситометра “LUNAR”. Оценка МПК проводилась по Т-критерию поясничных позвонков (L1-L4), шейки левого бедра (ШБ) и дистального отдела лучевой кости (ЛК). Оценивалось содержание в плазме крове кальция, фосфора, интактного паратгормона (ПТГ) и активности щелочной фосфатазы. В структуре причин ХБП, потребовавшей ГД, удельный вес хронического гломерулонефрита составил 35%, поликистоза - 20%, диабетической нефропатии - 13%, хронического пиелонефрита и гипертонического нефроангиосклероза - по 10%, других заболеваний - 12%. Результаты: Снижение МПК в L1-L4 до уровня остеопении (ОН) отмечалось у 45% пациентов, до уровня остеопороза (ОП) - у 16% и нормальная МПК отмечалась у 39% пациентов. Снижение МПК в ШБ до уровня ОН отмечалось у 37% пациентов, до уровня ОП - у 30% , нормальная МПК в шейке бедра выявлена у 33% исследованных. Снижение МПК в дистальном отделе ЛК до уровня ОН отмечалось у 27% пациентов, до уровня ОП - у 29% и нормальная МПК отмечалась у 43% исследуемых. Следует отметить, что наиболее выраженное снижение МПК отмечалось у лиц с ОП в лучевой кости: Т-критерий колебался от -2,5 до -4,9. Целевые значения кальция 2,1-2,37 ммоль/л выявлены у 60% пациентов, гиперфосфатемия (Р выше 1,68 ммоль/л) - у 52% пациентов, повышенная активность ЩФ - у 8% пациентов, ПТГ в целевых значениях для пациентов на ГД (150-300 пг/мл)был выявлен у 35% пациентов, у 50% пациентов имелся ВГПТ. Корреляционный анализ продемонстрировал, что имеется обратная линейная связь между уровнем ПТГ и степенью снижения МПК в районе ШБ (r Spearmen=-0,73; р=0,009) и ЛК (r Spearmen=-0,33; р=0,03). Напротив, в поясничном отделе позвоночника выявлена прямая корреляция между уровнем ПТГ и степенью снижения МПК (r Spearmen=0,3; р=0,02). Также обнаружена сильная прямая взаимосвязь между содержанием Са в плазме крови и МПК в поясничном отделе позвоночника (r Spearmen=0,9; р=0,001). Заключение: Представляется вероятным, что у ряда пациентов, особенно имеющих длительный диализный стаж, изменения МПК в L1-L4 оценены некорректно. На самом деле картина высокой минеральной плотности формируется за счет остеосклероза. Таким пациентам необходимо прицельное исследование позвоночного столба и исключение, в частности, компрессионных переломов. Высокий уровень ПТГ явился, согласно нашим данным, маркером снижения МПК. Другие суррогатные маркеры ФКО не продемонстрировали статистической связи с изменениями МПК. Для получения полной ясности в изучаемом вопросе необходимы дальнейшие исследования, позволяющие оценить изменения изучаемых параметров во времени и с учетом тактики лечения нарушений ФКО. Ключевые слова: минеральная плотность кости, гемодиализ Взаимосвязь вариабельности артериального давления и метаболических параметров у больных, находящихся на программном гемодиализе Ирина Казакова (ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Россия), Евгений Иевлев (ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Россия), Олег Шачков (БУЗ УР «Городская клиническая больница №6» МЗ УР, Россия) Артериальной гипертензии (АГ) отводится одна из ведущих ролей в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых катастроф у больных с хронической болезнью почек 5 стадии, получающих заместительную почечную терапию. Основными факторами, ответственными за развитие АГ у больных на программном гемодиализе (ГД), являются перегрузка жидкостью и натрием, непропорциональная этому процессу активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гиперактивация симпатической нервной системы, а также генерализованная эндотелиальная дисфункция, аномальные концентрации адипокинов в крови. Используя суточное мониторирование артериального давления (СМАД), Agarwal и соавт. (2000 г.) отметили, что диализные пациенты не имеют должного снижения ночного АД. Механизмы, ответственные за нарушения циркадного ритма АД у данной когорты, остаются неясными. Цель исследования: Выявить взаимосвязи показателей вариабельности АД и биохимических параметров у больных, находящихся на программном гемодиализе. Материалы и методы: В исследование были включены 42 больных с АГ получавших лечение программным гемодиализом отделении БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР» г. Ижевска. Мужчин и женщин было поровну. Средний возраст больных составил 51,2+9,6 лет. Процедуры выполнялись на аппаратах 4008S («Fresenius», Германия) 3 раза в неделю по 4 часа. Пациентам проведено СМАД (аппарат МЭКГ-ДП-НС-01, 2003 г.) в течение 23,4+0,5 часов. Биохимические анализы проведены в соответствии со стандартами диагностики больных, находящихся на программном гемодиализе. Определение электрофоретической подвижности эритроцитов проводилось с помощью комплекта «Цито-Эксперт» (ОАО «Аксион холдинг», г. Ижевск, 2010 г.). Результаты исследования: Согласно полученным данным dipper встречался у 7,1% пациентов по САД и 23,8% по ДАД. У большинства пациентов тип вариабельности суточного ритма был nicht peacker - САД повышалось в 69,1% случаев, ДАД в 42,9% случаев. Встречались лица с недостаточным снижением ночного АД (non dipper) 23,8% по САД и 33,3% по ДАД. Пациенты с чрезмерным снижением ночного АД в нашем исследовании не встречались. У большинства пациентов включенных в исследование была склонность к тахикардии с ЧСС=80,2±7,3 уд./мин. Показатель вегетативного индекса Кредо у 90,5% пациентов соответствовал преобладанию парасимпатического тонуса, у 8,5% - симпатического тонуса. Важно отметить, что склонность к тахикардии рядом авторов расценивается, как показатель увеличения активности вегетативной нервной системы. У пациентов, находящихся на программном ГД, выявлено превышение референсных значений пульсового давления в 100% случаев, что в среднем составило 52,3±8,2 мм.рт.ст. Данный показатель коррелировал с уровнем ПГ (r=0,8; p<0,001) и фосфора (r=0,7; p<0,001), что свидетельствует о более тяжелых нарушениях фосфорно-кальциевого обмена у больных с АГ. Выявлена корреляционная зависимость величины утреннего подъема САД и ДАД с уровнем мочевины (r=-0,8; p<0,001 и r=-0,88; p<0,001 соответственно), калия (r=-0,8; p<0,001 и r=-0,8; p<0,001 соответственно) и фосфора (r=-0,7; p<0,001 и r=-0,76; p<0,001 соответственно). Установлена сильная корреляционная связь между уровнем нартия крови и величиной утреннего подъема САД (r=0,72; p<0,001). Как следует из результатов исследования степень ночного снижения АД достоверно коррелировала с показателем САКЭ (САД r=0,75; p<0,001; ДАД r=0,62; p<0,01). Также показатель САКЭ имел связь и с ЧСС (r=-0,66; p<0,01). Заключение: Таким образом, у больных с АГ, находящиеся на программном ГД, превалируют суточные ритмы АД типа night peakers, non dippers. У пациентов с ХБП V стадии установлены корреляционные связи с показателями СМАД. Медикаментозная терапия больных с артериальной гипертензией должна сочетать в себе коррекцию метаболических показателей со снижением АД и урежением ЧСС. Степень ночного снижения АД имеет связь с показателями электрофаретической подвижности эритроцитов, что в перспективе может быть применено для контроля эффективности гипотензивной терапии. Ключевые слова: хроническая болезнь почек 5 стадии, артериальная гипертензия, программный гемодиализ Литература: Lewington, S. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data from one million adults in 61 prospective studies. /Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al.// Lancet - 2002 - S 1903-1913 Huang, C.X. Phosphate levels and blood pressure in incident hemodialysis patients: a longitudinal study./ Huang CX1; plantinga LC, Fink NE et at.// Chronic Kidney Disease. - 2008. - №15(3) - S.321-331. Харамоненко, С.С. Электрофорез клеток крови в норме и патологии / С.С. Харамоненко, А.А. Ракитянская - Минск - 1974. - 125 с. Каузер У.Г. Защищая почки, спасаешь сердце/ У.Г. Каузер// Нефрология и диализ.- 2011.-Т.13.-№1.-С.4-7. Ветчинникова, О. Н. Особенности течения синдрома артериальной гипертензии у больных хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе / О.Н. Ветчинникова, М.В. Агальцов, В.П. Пронина, Н.В. Кулаков, С.И. Федорова, А.В. Ватазин, Г.С. Молчанова // Нефрология и диализ - 2006 - Т. 8 - №2 Влияние антигипертензивной терапии на показатели шкалы «Сексуальная функция» у больных, находящихся на программном гемодиализе Евгений Иевлев (ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Россия), Ирина Казакова (ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Россия), Альфинур Носова (Сарапульская ЦРБ, Россия), Сергей Обухов (Воткинская ЦРБ, Россия) Сексуальная дисфункция (СД) является актуальной проблемой современной медицины. У каждого второго мужчины с артериальной гипертензией (АГ) диагностируется эректильная дисфункция (ЭД), которая доказанно связана с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. У женщин данная взаимосвязь прослеживается не всегда. В основе патогенеза ЭД у больных с АГ лежит постепенное изменение структуры и эластичности сосудов, что приводит к нарушению гемодинамики и микроциркуляции ткани кавернозных тел. Кроме того, определенную роль может играть отрицательное влияние на эректильную функцию некоторых антигипертензивных препаратов. Цель исследования: Выявить влияние антигипертензивной терапии у больных, находящихся на программном гемодиализе на показатели шкалы «Сексуальная функция» опросника KDQOL-SF™. Материалы и методы: В исследование были включены 205 пациентов с ХБП V стадии, получавших лечение в отделениях ГД Удмуртской республики, из которых 159 с АГ(77,5%). Средний возраст больных составил 50,1±8,5 лет. Длительность диализного периода была 5,6±5,2 лет. Среди обследованных лиц мужчин и женщин было практически поровну 49,8% и 50,2% соответственно. Процедуры выполнялись на аппаратах 4008S («Fresenius», Германия) и Dialog± (B. Braun, Германия) 3 раза в неделю. У всех пациентов проведен ретроспективный анализ протоколов УЗИ почек. На монотерапии находилось 43 (27,1%) пациента, у которых использовались ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК). У 116 пациентов (72,9%) были применены следующие комбинации ИАПФ+β-адреноблокатор (ББ), ИАПФ+БКК, БКК+ББ. Для оценки сексуальной функции (СФ) пациентам было предложено самостоятельно заполнить специфический опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™), разработанный в США в 1994 г. R.D. Heys и соавт. (русская версия Васильева И.А. 2006 г.). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы StatPlus 2009. Результаты исследования: У пациентов, находящихся на программном ГД, показатель шкалы СФ составил 85,2±25,5. Выявлены различия по полу: у женщин СФ равнялась 86,5±5,9, у мужчин - 80,1±7,1 (p<0,05). Установлено, что у больных с АГ величина определяемого показателя составила 69,7±25,4, с нормальным и пониженным артериальным давлением - 87,5±15,7 (p<0,01), 85,5±16,5 (p<0,001) соответственно. Выявлены различия показателей шкалы в зависимости от степени АГ: 1 ст. - 68±33,2, 2 ст. - 76,7±29,4, 3 ст. - 40,5±36,1 (p1ст.<0,05; p2ст.<0,01). Выявлена корреляционная связь шкалы «Сексуальная функция» с толщиной паренхимы обеих почек - правой r=-0,75 (p<0,001), левой r= -0,8 (p<0,001). Установлена корреляционная зависимость СФ с уровнем преддиализного систолического АД - r=-0,32 (p<0,05). У больных с АГ, не регулярно принимающих антигипертензивные препараты показатель СФ равнялся 65,3±18,4, регулярно принимающих - 88±14,2 (p<0,01). Наибольший уровень СФ был в группе больных принимавших комбинированную антигипертензивную терапию - 92,5±13,3, в отличие от монотерапии - 85,8±14,1. Высокий уровень шкалы СФ (90,7±8,1; p<0,01) выявлен в группе, принимающих ИАПФ, в сравнении с пациентами, принимающих ББ (74,1±30,4) и БКК (65,7±10,2). Комбинация БКК с ББ (90±12,2) более положительно влияла на показатели шкалы СФ, чем комбинации из БКК с ИАПФ (74,1±11,9), ББ с ИАПФ (70,4±9,8). Заключение: У больных с АГ, находящихся на программном ГД, происходит значительное снижение показателя шкалы «Сексуальная функция». Положительное влияние на показатели шкалы «Сексуальная функция» оказывает препараты группы ИАПФ или комбинация БКК с ББ. Данная шкала является перспективной для оценки эффективности антигипертензивной терапии. Таким образом, начинать лечение эректильной дисфункции у больных с АГ, находящихся на программном гемодиализе, необходимо с подбора адекватной гипотензивной терапии. Ключевые слова: гемодиализ, эректильная дисфункция, хроническая болезнь почек, артериальная гипертония Литература: Земченков, А. Ю. Оценка качества жизни у пациентов на гемо- и перитонеальном диализе с помощью опросника KDQOL-SF™/ А.Ю. Земченков, Н.Г. Сапон, Т.Г. Костылева, [и др.]. // Нефрология и диализ - 2009 - Т. 11 - №2 - С. 94-102. Ветчинникова, О. Н. Особенности течения синдрома артериальной гипертензии у больных хронической почечной недостаточностью на перитонеальном диализе / О.Н. Ветчинникова, М.В. Агальцов, В.П. Пронина, Н.В. Кулаков, С.И. Федорова, А.В. Ватазин, Г.С. Молчанова // Нефрология и диализ - 2006 - Т. 8 - №2 - С. 158-163 Mosconi,P. Quality of Life and instruments in end-stage renal disease // Mosconi P., Appolone G., Mingardi G/ J. Nephrology. - 2008. - Vol. 21. Suppl. 13.- P. 107-112. Малкоч, А. В. Исследование качества жизни больных на лечении программным гемодиализом и перитонеальным диализом/А. В. Малкоч, В.М. Ермоленко, Е.В. Шутов [и др.] / Симпозиум №01/11/Уронефрология - 2011 Раснер, П.И. Эректильная дисфункция - разные решения одной проблемы, или размышления на заданную тему... / П.И. Раснер, Д.Ю. Пушкарь/Медицинский совет. Урология - 2014- С. 64-71 Распространенность вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) при сплошном скрининге диализных пациентов Константин Новокшонов (ФГБУ, Россия), Юлия Карелина (ФГБУ, Россия), Роман Павлович Герасимчук (Северо-Западный государственный медицинский университет, Россия), Павел Кислый (ФГБУ, Россия), Александр Бубнов (ФГБУ, Россия) Распространенность ВГПТ среди пациентов на диализе велика и разнится по регионам, в России оставаясь мало изученной. Мы провели скрининг среди всех диализных пациентов Северо-Западного региона, выявляя на основании лабораторных и инструментальных методов исследования пациентов, которым требуется хирургическая коррекция ВГПТ. Среди 1594 пациентов портативным УЗИ-сканером BK Medical Mini Focus в области шеи выявляли наличие увеличенных паращитовидных желез, их расположение, объем. Содержание общего кальция, фосфатов, паратиреоидного гормона (ПТГ), 25(ОН)D3 определялось в одной лаборатории эндокринологического центра «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Показаниями к хирургической коррекции считали превышение уровня ПТГ в 800 пг/мл (с учетом подтверждения в повторных измерениях) при безуспешности доступной консервативной терапии при выявлении на УЗИ одной и более околощитовидной железы, объем которых превышает 0,5 см3, а также при более низких уровнях ПТГ при выраженных проявлений ВГПТ. Возраст пациентов 52±14 лет, мужчин - 48,2%, длительность ЗПТ - 61±56 месяцев, доля пациентов на ПД - 6,8%, доля пациентов с СД - 11,5%. Доля пациентов в целевом диапазоне кальциемии по K/DOQI (2,1-2,37 ммоль/л) составила 41%, ниже целевого - 38%, выше - 20%; по KDIGO (2,15-2,55 ммоль/л) 53% оказались в целевом диапазоне, 41% - ниже целевого диапазона, 7% - выше. В целом, кальциемия составила 2,19±0,24 ммоль/л. Доля пациентов в целевом диапазоне фосфатемии по K/DOQI (1,13-1,78 ммоль/л) составила 45%, ниже целевого - 12%, выше - 44%; по KDIGO (0,81-1,45 ммоль/л) 31% оказались в целевом диапазоне, 2% - ниже целевого диапазона, 67% - выше. В целом, фосфатемия составила 1,77±0,69 ммоль/л. Доля пациентов в целевом диапазоне ПТГ по K/DOQI (150-300 пг/мл) составила 16%, ниже целевого - 24%, выше - 61%; по KDIGO (130-585 пг/мл) 48% оказались в целевом диапазоне, 21% - ниже целевого диапазона, 30% - выше. В целом, медиана и интерквартильный размах для ПТГ составили 408 (160÷655 нг/мл). При сплошном скрининге пациентов у 1112 (70%) в области шеи не было выявлено увеличенных ОЩЖ (ПТГ 383±319 пг/мл); у 273 (17%) пациентов была выявлена одна железа (ПТГ 570±404 пг/мл); еще у 117 (7%), 51 (3%) и 41 (3%) пациента были выявлены две-четыре железы, соответственно; средние значения ПТГ в подгруппах проградиентно возрастали (667±399 пг/мл, 829±407 пг/мл, 916±477 пг/мл); связь числа желез и уровня ПТГ была достоверной (р<0,001). Распределение по локализации увеличенных желез близко к равномерному (для верхних правых и левых - 15,5 и 13,9%, для нижних - 10,3 и 11,7% соответственно). Доли пациентов с ПТГ выше и ниже целевого диапазона не менялись закономерно в зависимости от длительности ЗПТ. Только 9% пациентов имели нормальный уровень 25(ОН)D3 (выше 75 пг/мл), 58% недостаточность D3, а 34% - дефицит (3 имели ПТГ в среднем на 113 пг/мл (95% ДИ 43÷182) ниже, а пациенты с дефицитом D3 - на 57 пг/мл (13÷101) выше. Распространенность ВГПТ при недостаточности и при дефиците D3 не различалась. У пациентов на ПД уровни D3 были ниже, чем на ГД (26±19 v. 39±24 пг/мл; p<0,001), а уровни ПТГ - выше (586±439 v. 431±353 пг/мл, р<0,01). ВГПТ распространен среди диализных пациентов, более выражен на у пациентов ПД, с большим числом увеличенных ОЩЖ, недостаточностью и дефицитом 25(ОН)D3 и относительно часто (до 10%) требует хирургической коррекции. Ключевые слова: гиперпаратиреоз, витамин D, инвазивные вмешательства, скрининг, K/DOQI, KDIGO Литература: Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2011 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая) Нефрология и диализ. 2014; 16(1):11-127. Ермоленко В.М., Волгина Г.В., Добронравов В.А. и соавт. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек российское диализное общество (май 2010 г.). Нефрология и диализ. 2011; 13(1):33-51. Рекомендации Российского диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии. Нефрология и диализ 2015; 17(1):10-19. Laurain E, Ayav C, Erpelding ML et al. Targets for parathyroid hormone in secondary hyperparathyroidism: is a “one-size-fits-all” approach appropriate? A prospective incident cohort study. BMC Nephrol. 2014; 15:132. Fernández-Martín JL, Carrero JJ, Benedik M et al. COSMOS: the dialysis scenario of CKD-MBD in Europe. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28(7):1922-35. Факторы, влияющие на коррекцию фосфатемии у гемодиализных пациентов Анастасия Сабодаш (Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия), Наталья Казанцева (Б. Браун Авитум Руссланд клиникс, Россия), Геннадий Земченков (Б. Браун Авитум Руссланд клиникс, Россия), Оксана Макарова (Б. Браун Авитум Руссланд клиникс, Россия), Александр Земченков (Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия) Во вновь созданном центре диализа проанализирована история достижения целевых значений фосфатемии. За 2,5 года работы пролечено 198 пациентов, >4 месяцев лечились 172 человека. Среднее время наблюдения 19±9 мес. Исходная доля пациентов с фосфатемией в целевом диапазоне повышалась от исходной 27,1% до 60,3% к концу исследования (целевой диапазон 0,9-1,78), доля c гиперфосфатемией снизилась с 61% в январе 2013 до 32,6% в июне 2015. По уровням и индивидуальной динамике фосфатемии пациенты распределились на 4 категории, в которые вошли 70% пациентов, 52 пациента остались вне классификации. За время наблюдения 45 пациентов (26%) демонстрировали стабильную фосфатемию в целевом диапазоне (1,54±0,16 ммоль/л; доля высоких значений 21±15%) (годовой тренд +0,1÷-0,17 ммоль/л/год,в среднем +0,13±0,11) при коэффициенте вариации индивидуальных значений (CV) 19±5%. 18 пациентов (10%) с исходно высокой фосфатемией (2,00±0,17 ммоль/л; доля высоких значений - 70±14%), несмотря на предпринимаемые попытки коррекции, демонстрировали рост фосфатемии (годовой тренд +0,01÷+0,37 ммоль/л за год, в среднем -0,03±0,08) при CV 17±3%. У 47 пациентов (27%) фосфатемия от исходных значений 1,65±0,34 ммоль/л; (доля высоких значений - 36±29%) снижалась (годовой тренд -0,55÷-0,17 ммоль/л/год, среднее -0,35±0,11) при CV 19±5%. 10 пациентов (6%) при исходно низких значениях фосфатемии (1,20±0,20 ммоль/л доля высоких значений 4±6%) за время наблюдения демонстрировали ее рост, в основном, в пределах целевого диапазона; (годовой тренд +0,1÷-0,17 ммоль/л/год, в среднем +0,28±0,13) при CV 22±8%. Группа еще сильнее отличалась от других по фосфатемии при высоких значениях альбумина (на -0,43±0,16 v. -0,26±0,12 ммоль/л/год). Распределение по категориям значимо (χ2=27,4; р=0,01) определялось оценкой податливости диетическому консультированию, оцененному лечащими врачами: во второй категории 61% пациентов имели низкую/очень низкую податливость против 17% в первой и третей категории. Категории пациентов значимо не различались по частоте применения цинакалцета (в целом 23%) и альфакальцидола (77%), парикальцитол применялся у 15% 3-й группы. 15 пациентов (9%) перенесли паратиреоидэктомию (равномерное распределение по всем категориям, кроме 4-й, где операции не выполнялись), 6 получали серии инъекций парикальцитола в паращитовидные железы. В результате терапии уровни ПТГ не различались между категориями в медианном тесте (р=0,6) и при попарном сравнении (Манна-Уитни): общая медиана 365 (интерквартильный размах 253÷482) пг/мл; в целом, 83% пациентов находились в целевом диапазоне KDIGO, имелась лишь тенденция к более частому превышению целевых значений ПТГ в 3-й категории (17% v. 7%; р=0,08) при не различающемся числе вмешательств (1,16 на пациента в 3-й категории v. 1,17 - среди остальных). Число вмешательств было достоверно больше во 2-й категории (1,39 в расчете на пациента v. 1,13 среди остальных; р=0,05). Фосфатемия была связана с уровнем альбумина при уровне последнего до 39 г/л (r=0,27; p=0,03), но не выше (r=0,04; p=0,7). 4-я группа отличалась от остальных меньшей кальциемией (2,11±0,10 v. 2,20±0,15 ммоль/л), особенно - в отсутствие гипоальбуминемии, что, впрочем, сопровождалось, в сравнении с остальными пациентами, большим повышающим трендом кальциемии на +0,07±0,04 ммоль/л/год. Срок диализной терапии был ниже (на 42±24 мес). Уровни фосфатемии и их индивидуальная динамика существенно разнятся между группами, и значимо связаны с податливостью пациентов диетарным ограничениям, с гиперпаратиреозом, альбуминемией, сроками лечения, что требует индивидуализации подходов к коррекции гиперфосфатемии. Ключевые слова: гемодиализ, гиперфосфатемия, гиперпаратиреоз, диета, комплаентность Литература: D’Alessandro C; piccoli GB, Cupisti A. The “phosphorus pyramid”: a visual tool for dietary phosphate management in dialysis and CKD patients. BMC Nephrol. 2015; 16:9 Shi Y, Zhao Y, Liu J, Hou Y, Zhao Y. Educational Intervention for Metabolic Bone Disease in Patients With Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis J Renal Nutrition. 2014; 24(6): 371-384 Земченков А.Ю. Андрусев А.М. о рекомендациях российского диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии. Том Нефрология и диализ. 2015; 17(1):20-28 Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в российской федерации в 1998-2011 гг. (Отчет по данным российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая). Нефрология и диализ. 2014. 16(1):11-127. Kalantar-Zadeh K, Gutekunst L, Mehrotra R et al. Understanding Sources of Dietary Phosphorus in the Treatment of Patients with Chronic Kidney Disease. 2010; Clin J Am Soc Nephrol 5: 519-530 Ремоделирование сердца и легочная гипертензия у больных, получающих лечение гемодиализом Екатерина Бородулина (Кировская областная клиническая больница, Россия), Сергей Карпунин (Кировская областная клиническая больница, Россия), Александр Шутов (Ульяновский государственный университет, Россия) Цель: Распространенность легочной гипертензии (ЛГ) у больных, получающих лечение гемодиализом (ГД), высока, при этом причины ее недостаточно ясны, также как и возможности коррекции. Целью настоящего исследования явилось изучение связи между ремоделированием сердца и динамикой давления в легочной артерии (ДЛА) в течение года лечения гемодиализом. Материал и методы: Обследовано 50 больных, начавших лечение программным гемодиализом. Женщин было 31, мужчин - 19, средний возраст составил 55±12 лет. Гемодиализ проводили 3 раза в неделю по 4 часа на аппаратах Gambro Artis, использовали бикарбонатный диализирующий раствор и диализаторы Elisio 17H, Elisio 21H с мембраной Polynephron. Kt/V составлял от 1,2 до 1,8. У 32 больных на момент начала ГД имела место хроническая сердечная недостаточность I-IIБ стадии, I-III функционального класса. До начала ГД и через год лечения ГД больным проведена эхокардиография и допплер-эхокардиография. Гипертрофию миокарда левого желудочка диагностировали при индексе массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) 115 г/м2 и более у мужчин и 95 г/м2 и более у женщин. Рассчитывали относительную толщину стенки (ОТС) левого желудочка, как 2хЗСЛЖ/КДР. Легочную гипертензию диагностировали согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов. Результаты: Легочная гипертензия в начале лечения ГД наблюдалась у 29 (58%) больных. В процессе лечения гемодиализом отмечена положительная динамика клинических проявлений ХСН. Уменьшился индекс массы миокарда левого желудочка с 159,1±35,8 г/м2 в начале лечения ГД, до 129,1±42,2 г/м2 через год лечения (p=0,04), при этом ОТС левого желудочка увеличилась с 0,46±0,07 до 0,49±0,12, соответственно (p=0,04), что, вероятно, свидетельствует об уменьшении объемной перегрузки, а также, возможно, связано с коррекцией анемии. Через год лечения ГД систолическое давление в легочной артерии снизилось с 46,3±16,1 до 40,4±11,7 мм рт.ст. (p=0,01). Таким образом, через год после начала гемодиализа отмечен частичный регресс гипертрофии левого желудочка за счет снижения объема левого желудочка и одновременно снизилось, хотя и не нормализовалось, систолическое давление в легочной артерии. Если легочную гипертензию диагностировать по «жестким» критериям и ЛГ считать систолическое ДЛА >50 мм рт.ст., то ЛГ имели 12 (24%) больных до ГД и только 2 (4%) после года лечения ГД, что свидетельствует об уменьшении частоты и выраженности ЛГ через год лечения гемодиализом. Заключение: У половины больных, начинающих лечение гемодиализом, наблюдается легочная гипертензия, которая ассоциирована с гипертрофией левого желудочка. Через год от начала лечения гемодиализом отмечается частичный регресс гипертрофии левого желудочка и снижение выраженности легочной гипертензии. Таким образом, легочная гипертензия у больных на гемодиализе может быть снижена, по крайней мере, частично, адекватным гемодиализом. Ключевые слова: гемодиализ, легочная гипертензия, сердечная недостаточность Влияние коррекции кислотно-основного состояния на исходы лечения диализом Виктор Сучков (СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница», Россия), Роман Герасимчук (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Россия), Константин Вишневский (СПбГБУЗ «Городская больница №15», Россия), Александр Земченков (Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия) В интервенционное проспективное когортное исследование включены 80 стабильных гемодиализных пациентов одного центра, лечившихся гемодиализом до включения в исследование в течение 42±46 месяцев, возраст составлял 53±14 лет (21÷79 лет), женщин и мужчин было по 50%. На старте исследования уровень стандартных бикарбонатов в крови составил 18,5±2,5 ммоль/л и не различался между сформировавшимися группами (в дисперсионном анализе F=0,17; р=0,8). В результате проведенной в течение 12±9 месяцев коррекции уровня бикарбоната в диализирующем растворе у 40 пациентов был достигнут уровень бикарбоната в крови перед вторым сеансом диализа в неделю не ниже 22 ммоль/л (24,0±1,2 ммоль/л - группа полной коррекции - ПК), у 23 пациентов уровень бикарбоната в крови находился в диапазоне 20÷22 ммоль/л (21,0±0,6 ммоль/л - группа частичной коррекции - ЧК), у 17 пациентов коррекция по разным причинам не была достигнута и преддиализный уровень бикарбоната составил менее 20 ммоль/л (18,2±1,6 ммоль/л группа неудовлетворительной коррекции - НК). В группе ПК бикарбонат крови вырос на 5,4±2,7 (95% ДИ 4,5÷6,2; р<0,001) ммоль/л, в группе ЧК - на 2,8±2,5 (95% ДИ 1,7÷3,9; р<0,001) ммоль/л, в группе НК - не изменился: -0,3±2,1 ммоль/л (95% ДИ -1,3÷0,8; р=0,6) ммоль/л. Исходно в трех группах уровни бикарбоната в диализирующем растворе не различались: 31,9±1,9; 31,7±1,1 и 31,6±0,9 ммоль/л. Уровень альбумина крови не различался в группах исходно 38,3±3,1 v. 38,7±3,7 v. 39,1±3,1 г/л (р>0,3), а также конце периода коррекции (38,2±2,7 г/л) и по динамике за период коррекции (-0,4±3,2 г/л). Уровни С-реактивного белка (СРБ) имели распределения, существенно отличавшиеся от нормального, и анализировались в тесте Крускала-Уоллиса. Медианы и интерквартильный размах (ИР) исходных значений СРБ (4,2; ИР 2,4÷12,8 мг/л; 4,4; ИР 1,8÷13,1 мг/л; 4,8; ИР 2,3÷8,9 мг/л) и конечных (3,2; ИР 1,4÷21,0 мг/л; 3,8; ИР 1,7÷9,1 мг/л; 8,7; ИР 2,3÷25,7 мг/л - соответственно, для групп ПК, ЧК и НК) не различались. Различия в динамике логарифма СРБ от начального к конечному значению приближались к уровню статистической достоверности для группы НК в сравнении с общей группой ЧК+ПК (р=0,06); средним логарифмам изменений соответствуют абсолютные изменения СРБ +2,1±3,0 в группе НК v. +1,0±3,7 мг/л в группе ЧК+ПК. Уровни Kt/V не различались между группами как исходно, так и к концу периода коррекции. При исходных одинаковых средних в группах стандартизованный белковый эквивалент выведения азота (nPNA) к окончанию периода коррекции был в группе НК выше (0,99±0,21 v.0,84±0,21 г/кг/сут; р=0,013), чем в объединенной группе ЧК+ПК (между которыми не различался). Возможно, это отражает присутствие превалирующего катаболизма в группе НК. Общий период наблюдения со времени старта исследования составил 54+18, 48±25 и 36±25 месяцев; трехлетняя выживаемость 89±5% v. 69±10% v. 56±13% (log rank, р=0,008) - соответственно для групп ПК, ЧК и НК. При анализе выживаемости за весь период наблюдения в нескорректированной регрессионной модели Кокса группа НК имела относительный риск смерти (ОР) в 2,46 раза больше (95% ДИ ОР 1,05÷5,78), чем группа ПК, р=0,039; ОР для группы ЧК (1,53 95% ДИ 0,67÷3,49) не достиг статистической значимости (р=0,31). В скорректированной модели на возраст (+6%/год, р=0,001), уровни на окончание периода коррекции для альбумина (-17%/1 г/л, р=0,01), гемоглобина (+3%/10 г/л, р=0,24) и СРБ (+1%/1 мг/л, р=0,01), картина существенно не изменилась: для группы НК ОР 3,83 (95%ДИ 1,47÷9,98; р=0,006), для группы ЧК ОР 2,14 (95%ДИ 0,86÷5,35; р=0,104). Уровень коррекции метаболического ацидоза, в частности, увеличением содержания бикарбоната в диализирующем растворе способен повлиять на выживаемость пациентов. Ключевые слова: гемодиализ, выживаемость на диализе, ацидоз, диализирующий раствор, хроническое воспаление Литература: Yamamoto T., Shoji S., Yamakawa T. et al. Predialysis and Postdialysis pH and Bicarbonate and Risk of All-Cause and Cardiovascular Mortality in Long-term Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2015 May 23. pii: S0272-6386(15)00705-2. [Epub ahead of print] Tentori F., Morgenstern H., Karaboyas A. et al. Dialysate bicarbonate and the risk of death. Semin Dial. 2014; 27(5):505. Tentori F., Karaboyas A., Robinson B.M. et al. Association of dialysate bicarbonate concentration with mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2013; 62(4):738-46. Земченков А.Ю. Андрусев А.М. о рекомендациях российского диализного общества по оценке качества оказания медицинской помощи при подготовке к началу заместительной почечной терапии и проведении лечения диализными методами взрослых пациентов с ХБП V стадии. Нефрология и диализ. 2015; 17(1):20-28. Что определяет риск переломов у больных с минерально-костными нарушениями при хронической болезни почек на гемодиализе Ольга Барышева (ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», Россия), Анастасия Мелентьева (ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», Россия), Александр Зуев (ГБУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова», Россия), Галина Тихова (ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», Россия) Проведен ретроспективный анализ историй болезни 162 пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) V стадии, получающих лечение хроническим гемодиализом на базе ГБУЗ «Республиканская больница имени В.А.Баранова», г. Петрозаводск. Средний возраст больных 48,5±1,0 лет (Min=19 Max=74 года), из них 82 мужчины (средний возраст 46,6±1,5 лет) и 80 женщин (средний возраст 50,4±1,5 лет). Средний стаж лечения гемодиализом на момент включения в исследование составил 4,5±0,4 года (Min=0 Max=21 год). Причиной развития терминальной хронической почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ), в большинстве случаев являлся морфологически верифицированный хронический гломерулонефрит 46,9% (n=76), а также нефропатия неустановленного генеза 11,7% (n=19), диабетическая нефропатия 11,7% (n=19), поликистоз почек 10,5% (n=17), хронический пиелонефрит 6,8% (n=11), прочие заболевания (гипертонический нефросклероз, вторичный амилоидоз почек, аномалия развития мочевыводящих путей, ишемическая болезнь почек) 12,4% (n=20). Наличие минерально-костных нарушений (МКН) при ХБП оценивалось ретроспективно исходя из проведенных лабораторных (сывороточные уровни фосфора, кальция общего, паратиреоидного гормона) и инструментальных (ультразвуковое исследование щитовидной и паращитовидных желез, ЭХО-КГ, денситометрия) методов обследования. Проводилась оценка данных анамнеза о наличии переломов костей различной локализации до включения в исследование и возникновение новых случаев переломов в течение всего периода наблюдения (5 лет). Значимость всех рассчитываемых статистических параметров, а также статистическая достоверность гипотез о различии принимались на уровне значимости, равном 0,05. Выявлено, что, без учета возрастных данных, пациенты, получающие лечение гемодиализом сроком менее 2 лет, демонстрировали отсутствие переломов костей в анамнезе. По мере возрастания стажа лечения гемодиализом более 3 лет частота возникновения переломов костей увеличивается по сравнению с группой пациентов, получающих ЗПТ менее 2 лет. Выявлено, что наличие переломов в анамнезе статистически значимо влияет на риск возникновения новых переломов костей различной локализации. Относительный риск развития новых случаев переломов костей при наличии переломов в анамнезе в разных группах составил не менее 4,67 с наибольшим значением 8,11 при стаже гемодиализа 3-4 года. При стаже лечения гемодиализом более 3 лет частота возникновения новых переломов костей при наличии последних в анамнезе более чем в 8 раз превышает частоту возникновения новых переломов костей различной локализации в сравнении с группой пациентов без анамнестических данных по наличию переломов костей в прошлом. Методом мета-анализа было получено среднее значение относительного риска возникновения переломов de novo при наличии переломов различной локализации в анамнезе за все 5 лет, которое составило 7,6 (95% ДИ 3,6; 15,8); p=0.0001. Показано, что у пациентов, получающих лечение гемодиализом, показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ), полученные при денситометрии, не играют существенной роли в прогнозировании риска возникновения переломов. Ни возраст, ни женский пол также не являются факторами риска переломов у больных с МКН-ХБП, а мужской пол является предиктором только изменения МПКТ на уровне шейки бедра. Таким образом, непосредственно продолжительность лечения на гемодиализе и наличие переломов костей различной локализации в анамнезе являются значимыми предикторами развития переломов de novo. Следовательно, наиболее активная терапевтическая тактика должна быть использована у больных в додиализной стадии при констатации МКН-ХБП и в первые годы ЗПТ до развития первых переломов. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, минерально-костные нарушения, гемодиализ, риск переломов Литература: Голдсмит Д., Кович А., Фуке Д., перевод А.Ю. Земченкова, Р.П. Герасимчука. Комментарии European Renal Best Practice к рекомендациям KDIGO по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (краткое изложение). Нефрология и диализ. 2011; 13 (1): 14-19. Земченков A.Ю., Герасимчук Р.П. Рекомендации по МКН-ХБП: преемственность, современное состояние и перспективы. Нефрология и диализ. 2011; 13 (1): 20-30. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation; prevention, and treatment of chronic kidney disease - mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney International 2009: 76 (Suppl 113); S 1-130. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Mеtabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am. J. Kidney Dis. 2003; 42: 1-202. Результаты хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с ХБП V стадии Александр Ларин (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия), Александр Щеголев (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Россия), Оксана Когут (Городская клиническая больница № 36 деп
Для цитирования: Программный гемодиализ. Нефрология и диализ. 2015. 17(3):312-326. doi:
Весь текст
