<< Вернуться к списку статей журнала

Том 3 №2 2001 год - Нефрология и диализ

Динамическое наблюдение за состоянием неврологических функций в комплексной оценке адекватности диализной терапии

Виноградова Л.Ю. Александров М.В.

Аннотация: Одной из задач невропатолога, курирующего пациентов диализного отделения, является наблюдение за динамикой состояния неврологических функций всех пациентов отделения, в том числе и тех, которые не имеют явных неврологических нарушений, так как нарастание неврологического дефицита у диализных больных, прежде всего, полинейропатии и энцефалопатии, в том числе, и их субклинических форм, дает основание на ранних этапах судить о неадекватности проводимой диализной терапии. Для объективизации степени полинейропатии, выявления субклинических расстройств в неврологии традиционно используют электронейромиографию (ЭНМГ), результаты которой свидетельствуют о степени миелинизации периферических нервов и целостности осевых цилиндров аксонов. Поскольку при уремической полинейропатии наиболее рано страдает вибрационная чувствительность, для оценки динамики процесса возможно проводить повторные измерения порога вибрационной чувствительности. С целью сравнения электронейромиографических показателей (исследовалось состояние сенсорных волокон нервов верхних конечностей) и результатов виброметрии (оценивался порог вибрационной чувствительности пальцев рук при низкочастотной, среднечастотной и высокочастотной стимуляции) нами обследовано 32 гемодиализных пациента с длительностью заместительной терапии от 3 недель до 8 лет. Полученные результаты свидетельствуют, что при виброметрии (особенно при высокочастотной стимуляции) отклонения от нормы выявляются в значительно большем проценте случаев, чем при ЭНМГ. Поскольку ЭНМГ, в первую очередь, позволяет объективизировать наличие и степень повреждения нервных проводников, мы можем предположить, что нарушения вибрационной чувствительности в ряде случаев могут быть связаны не только с невральным процессом, но и с поражением рецепторов вибрационной чувствительности. Поэтому по результатам одной только виброметрии нельзя достоверно судить о степени невральных нарушений. Необходимо однако отметить, что у пациентов, имеющих электронейромиографические признаки полинейропатии, при виброметрии чаще отмечалось повышение порога на низкочастотную стимуляцию, чем у пациентов с нормальными электронейромиографическими показателями. Выявление симптомов полинейропатии у больных с уремией является одним из показаний к началу диализа. При адекватности диализной терапии отмечается либо стабилизация, либо регресс симптоматики. Мы провели электронейромиографические исследования у 28 гемодиализных пациентов. Длительность диализа при первичном обследовании составила от 3 недель до 8 лет, повторное обследование проводилось через 10-12 месяцев. Согласно полученным нами данным улучшение неврального проведения продолжается в среднем в течение 5 лет от начала диализа. Наиболее активно этот процесс идет в течение первого года. При длительности адекватно проводимого гемодиализа от 5 до 8 лет - существенной динамики показателей не наблюдалось. Нарастание полинейропатических расстройств часто является проявлением синдрома недодиализа. Симптомы уремической энцефалопатии развиваются у больных на стадии субкомпенсации и декомпенсации почечной патологии. На фоне адекватного диализа отмечается постепенный и, как правило, существенный регресс неврологической симптоматики, а прогрессирование уремической энцефалопатии является одним из проявлений синдрома недодиализа. Для объективизации уремической энцефалопатии, а также для оценки динамики процесса на фоне проведения заместительной терапии наиболее часто используют электроэнцефалографию (ЭЭГ). По мере прогрессирования уремической энцефалопатии на ЭЭГ отмечается замедление альфа-ритма с переходом на медленные тета- и дельта-волны. Позднее развиваются пароксизмы генерализованной медленноволновой активности. Параметры ЭЭГ имеют тенденцию к нормализации уже после первых диализных процедур, однако полное восстановление нормального ритма наблюдается, как правило, только после успешной трансплантации почки. Несмотря на чувствительность ЭЭГ к динамике уремической энцефалопатии, эта методика не может полностью отразить состояние высших корковых процессов, которые наиболее рано страдают при данной патологии. Поэтому одним из наиболее чувствительных методов диагностики ранней стадии уремической энцефалопатии являются когнитивные вызванные потенциалы - методика Р-300, позволяющая оценить быстродействие нейрональных систем, ответственных за внимание, оперативную память, и осуществлять мониторинг церебральной дисфункции у диализных больных. Нами обследовано 23 гемодиализных пациента с длительностью диализа от 1 месяца до 8 лет. Оценивались результаты программы Р-300 у пациентов и в контрольной группе (20 человек). Для всех возрастных групп пациентов средняя латентность Р-300 была больше, чем в контрольных группах. При использовании среднего квадратического отклонения (сигма), полученного в контрольных группах 47,8% гемодиализных пациентов укладывались в пределы (М + 1) сигма, 26,2% в (М + 2) сигма, 17,3% в (М + 3) сигма, 8,7% вышли за пределы (М + 3) сигма. По данным J.T. Marsh, W.S. Brown et al. (1986 г.), пациенты, находящиеся на лечении перитонеальным диализом, имеют показатели Р-300 более близкие к норме, чем гемодиализные пациенты (по крайней мере при стимуляции отдельными простыми тонами). Это может быть связанно, на наш взгляд, с неблагоприятным влиянием гипоосмолярного синдрома на церебральные функции у гемодиализных пациентов. Помимо вышеописанных электрофизиологических методов для объективизации церебральных расстройств возможно использование психометрических тестов. Нами сравнивались результаты программы Р-300 и показатели, полученные при проведении психометрических исследований: для оценки внимания - корректурная проба, для оценки кратковременной памяти (зрительной и слуховой) - тесты «зрительная память на числа» и «запоминание чисел на слух». Обследовалось 23 гемодиализных пациента. Выявлена корреляционная связь между латентностью Р-300 и объемом внимания (коэфф. коррел. - 0,48) и между латентностью Р-300 и объемом кратковременной памяти (коэфф. коррел. - 0,42).Полученные данные позволяют считать психометрические исследования достаточно информативными при оценке когнитивных функций у диализных больных. Таким образом, для выявления признаков поражения периферической нервной системы адекватным методом является ЭНМГ, для выявления вибрационных расстройств (связанных как с невральным , так, вероятно, и с первично-рецепторным поражением) - виброметрия. У больных при отсутствии клинических и электронейромиографических признаков полинейропатии для выявления наиболее ранних отклонений от нормы целесообразно исследовать порог вибрационной чувствительности на высокие частоты. При дальнейшем прогрессировании процесса рационально использование ЭНМГ. Для выявления признаков поражения ЦНС, помимо ЭЭГ, целесообразно использовать программу Р-300 и психометрические тесты.

Для цитирования: Виноградова Л.Ю., Александров М.В. Динамическое наблюдение за состоянием неврологических функций в комплексной оценке адекватности диализной терапии. Нефрология и диализ. 2001. 3(2):172-173. doi: