<< Вернуться к списку статей журнала

Том 3 №2 2001 год - Нефрология и диализ

Шестилетний опыт московской городской программы постоянного амбулаторного перитонеального диализа

Томилина Н.А. Андрусев А.М. Титова Н.Л. Китаева Ю.В. Меликян А.М. Зенченко И.В. Филипцев П.Я. Шибкова С.Ж.

Аннотация: Московская городская программа постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) была начата в январе 1995 г. За этот период ПАПД получало 594 больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН). В программе участвовали отделение перитонеального диализа ГКБ № 52 и отделения гемодиализа ГКБ № 7 и им. Боткина, в которых для ПАПД были выделены специальные группы персонала. Для оценки эффективности ПАПД опыт его использования был сопоставлен с результатами гемодиализной терапии за тот же период времени. В течение 1995-2000 гг. диализная терапия в целом в системе Московского городского (муниципального) здравоохранения проводилась у 2667 больных с ТХПН, 2073 (78%) из которых лечились гемодиализом (ГД), а 594 (22%) - ПАПД. Последний был начальным видом заместительной почечной терапии (ЗПТ) примерно в 75% случаев (445 из 594 больных), в то время как 25% больных (119 чел.) сначала лечились гемодиализом (ГД). Показанием к ГД в этих случаях была тяжесть уремии, требовавшая ургентной диализной помощи. По истечении нескольких недель по мере клинического улучшения больные переводились на ПАПД. Лишь небольшая часть пациентов (12 человек) была переведена на ПАПД после продолжительного ГД-лечения, что было обусловлено проблемами сосудистого доступа. Среди ПАПД-пациентов 39,2% составили больные гломерулонефритами, 15,7% - страдающие диабетическим нефросклерозом, 10,4% - хроническим пиелонефритом, 9,6% - поликистозом почек и 4,5% - гипертоническим нефросклерозом. 5% больных ПАПД проводился в связи с хроническим отторжением трансплантированной почки, а 15,9% - по поводу других нефропатий. Больные в возрасте до 50 лет составили 48%, от 51 до 65 лет - 38%, старше 65 лет - 12%. В группе больных, которым в течение анализируемого периода была начата ГД-терапия, распределение по возрасту и характеру основного заболевания было примерно таким же: большинство (86,4%) страдало недиабетическими заболеваниями почек, в то время как доля сахарного диабета составляла 13,6%; 53% было в возрасте до 50 лет, 35% - от 50 до 65 лет и 12% - старше 65 лет. Таким образом, как среди ПАПД-, так и среди ГД-пациентов преобладали лица молодого и среднего возраста с недиабетическими поражениями почек. Длительность ПАПД в 30% случаев (178 больных) не превышала 6 мес., у 19% (114 чел.) она находилась в диапазоне от 6 до 12 мес. У 24% пациентов (141 чел.) ПАПД продолжался от 1 до 2 лет и у 27% больных - более этого срока, причем свыше 3 лет лечилось 14% пациентов (82 чел.) и из них 28 - более 4 лет. Относительное преобладание сравнительно коротких сроков лечения ПАПД было обусловлено главным образом тем, что ПАПД широко использовался нами с целью подготовки к трансплантации почки (ТП), и подавляющему большинству потенциальных реципиентов (129 из 143 больных, направленных на ТП) операция была произведена именно в течение первых 2 лет лечения. Из общего количества 594 ПАПД-больных умерло 112 чел. (18,8%). Летальность в пересчете на 100 человеколет составила 10,9, что полностью сопоставимо с данными других авторов (Fried и соавт., 1998: 14/100 человеколет). 87 ПАПД-больных (14,6%) было переведено на ГД. 143 пациентам (24%) выполнена ТП. В настоящее время ПАПД получают 252 больных. 4-летняя выживаемость ГД- и ПАПД-пациентов (метод Kaplan-Mayer) оказалась одинаковой и при обоих видах ЗПТ составила 57%, что полностью согласуется с данными литературы. Более того, как и в наблюдениях S. Fenton (1997), мы могли констатировать даже несколько более высокую выживаемость ПАПД-больных в течение первых 3 лет лечения. Выживаемость больных, страдающих сахарным диабетом, была значимо ниже (р < 0,01), чем «недиабетиков», но при этом она не зависела от вида диализа. В группах, сопоставимых по возрасту (моложе 65 лет), через 4 года лечения при сахарном диабете она составляла 43% в условиях ПАПД (97 больных) и 29% на фоне ГД (251 больной, р > 0,1). В то время как при недиабетических нефропатиях эти показатели были равны соответственно 62 и 66%. Такие же особенности выявились и при анализе результатов диализного лечения в разных возрастных группах. В группах «недиабетиков», сопоставимых по характеру основного заболевания, среди больных в возрасте до 65 лет (1801 чел.) 4-летняя выживаемость составила 61% в условиях ГД и 62% - на фоне ПАПД (251 чел.). В то же время в более старшей возрастной группе она была статистически значимо ниже (р < 0,0001) и была равна соответственно 35 и 45% (р > 0,1). Таким образом, результаты исследований позволяют считать, что возраст старше 65 лет и сахарный диабет являются независимыми факторами риска смерти диализных больных. Однако это относится в равной мере как к ГД, так и к ПАПД. Структура причин смерти в условиях ПАПД и ГД также оказалась примерно одинаковой. Первое место среди них занимали сердечно-сосудистые осложнения (45,5% в условиях ГД и 42,3% на фоне ПАПД). На втором месте были инфекции, удельный вес которых при лечении ГД составил 18,6%, а в условиях ПАПД - 28,5%, причем 13,5% среди последних составили перитониты. Смерть от уремии была констатирована у 17% ПАПД-пациентов и 13% ГД-больных. В условиях ПАПД частота нефатальных осложнений составила 1,6 на 1 больного. Наиболее частым из них был перитонит, доля которого в структуре всех нефатальных осложнений составила 45,2%. В среднем по городу эпизоды перитонита возникали с частотой 1 раз в 24,2 мес., хотя следует отметить значительные различия в показателях между отдельными центрами. При анализе частоты и сроков возникновения перитонитов выяснилось, что в течение 4 лет лечения они были констатированы у 71% из всех лечившихся больных. У 21% больных на протяжении всего срока наблюдения перитониты не возникали. При этом 75% больных перенесли не более 2 эпизодов перитонита, а у 25% - они повторялись 3 и более раз. Выяснилось также, что вероятность перитонитов оказывается максимальной в первые 2 года лечения, к концу которых кумулятивная частота перитонитов составляла 60%. Перитониты были наиболее частой (в 35% случаев) причиной несостоятельности ПАПД. У 24% больных последняя была обусловлена техническими причинами. У 28% больных ПАПД был прекращен, и они были переведены на ГД в связи с неадекватностью проводившегося перитонеального диализа. В целом через 4 года кумулятивная частота несостоятельности ПАПД составила 63%, что несколько выше, чем в наблюдениях других авторов. При анализе факторов риска несостоятельности ПАПД выяснилось, что в группе больных, не имевших перитонитов (23 больных), основной причиной переводов больных на ГД были технические проблемы (в 48% случаев). В группе больных, которые перенесли не более 2 перитонитов (20 чел.), именно последние, как правило, оказывались причиной прекращения ПАПД (в 70% случаев). В то же время среди больных, у которых перитониты возникали 3 и более раз (14 больных), в 64% случаев была констатирована неадекватность ПАПД, которая и явилась причиной перевода на ГД. Выявилась связь между числом перитонитов и развитием застойной сердечной недостаточности. Среди больных, у которых наблюдалось последняя, 60% составили больные с повторными, множественными перитонитами, тогда как среди пациентов, у которых сердечная недостаточность отсутствовала, 2/3 составили больные, не имевшие перитонитов или перенесшие не более 2 эпизодов. В регрессионной модели Кокса значимыми факторами риска несостоятельности ПАПД оказались возраст пациента и перитониты, тогда как влияния таких факторов, как осложнения любой природы, характер основного заболевания и длительность лечения, не выявилось. Анализ 6-летнего опыта ПАПД позволяет считать, что ПАПД, по крайней мере в первые 4 года лечения, по своей эффективности не уступает ГД. Метод может быть с успехом использован для подготовки больных к ТП, что позволяет существенно расширить «лист ожидания» ТП. Он может быть применен также, хотя и с известными ограничениями, у ГД-больных, при исчерпанных возможностях сосудистого доступа. Серьезной проблемой ПАПД являются перитониты, отрицательно влияющие на возможности долговременного лечения и увеличивающие риск несостоятельности диализа как непосредственно, так и опосредованно через ускоренное развитие застойной сердечной недостаточности. Сокращение числа перитонитов является одним из эффективных подходов к увеличению «выживаемости» методики ПАПД.

Для цитирования: Томилина Н.А., Андрусев А.М., Титова Н.Л., Китаева Ю.В., Меликян А.М., Зенченко И.В., Филипцев П.Я., Шибкова С.Ж. Шестилетний опыт московской городской программы постоянного амбулаторного перитонеального диализа. Нефрология и диализ. 2001. 3(2):170-171. doi: