<< Вернуться к списку статей журнала

Том 3 №2 2001 год - Нефрология и диализ

Сердечно-сосудистые осложнения у больных с хронической почечной недостаточностью

Шишкин А.Н. Кускова Ю.А. Челноков Б.Н. Дорофеев В.И.

Аннотация: Среди многих факторов, оказывающих влияние на выживаемость и качество жизни больных с почечной недостаточностью, сердечно-сосудистые осложнения являются наиболее серьезными, а у получающих лечение гемодиализом, они - наиболее частая причина смерти. Чаще всего в основе летальных сердечно-сосудистых осложнений лежит атеросклероз, развитие которого у диализных больных значительно ускорено. К специфическим факторам риска поражения сердца у больных почечной недостаточностью относятся высокая частота встречаемости гипертензии, нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, наложение артериовенозной фистулы, эпизоды гипотензии во время процедуры гемодиализа, метаболические нарушения и водно-электролитные сдвиги (гиперкалиемия, гипермагниемия, гипокальциемия, ацидоз). У больных пожилого возраста перечисленные факторы имеют еще большее значение. При ХПН происходит существенное нарушение гемодинамики. Для большинства этих пациентов вследствие наличия артериальной гипертензии характерно развитие гипертрофии миокарда, что обусловлено перегрузкой объемом и давлением. Наиболее распространенными причинами перегрузки объемом при ХПН являются увеличение объема циркулирующей крови вследствие задержки натрия и воды, анемический синдром, а также наличие артериовенозной фистулы. В последние годы обсуждаются и возможные генетические влияния. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) способствует развитию диастолической дисфункции миокарда, частично из-за изменения структуры стенки желудочков. Происходит интерстициальная и периваскулярная аккумуляция коллагена с развитием интерстициального фиброза. У большинства пациентов перегрузка давлением приводит к формированию концентрической гипертрофии, которая характеризуется утолщением стенок левого желудочка без увеличения размеров ее полости. Систолическая дисфункция левого желудочка у больных ХПН характеризуется нарушением фракции изгнания и скорости циркулярного укорочения левого желудочка, а также изменениями отношения систолического давления в левом желудочке к его объему. Диастолическая дисфункция миокарда при ГЛЖ бывает чаще, чем систолическая. Ее следствием является уменьшенная растяжимость левого желудочка и частое развитие гипотонических состояний как следствия критического уменьшения давления заполнения сердца во время ультрафильтрации. В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось изучение особенностей ремоделирования миокарда у больных с хронической почечной недостаточностью в додиализном и диализном периодах, а также исследование факторов, влияющих на возникновение сердечно-сосудистых нарушений. Были исследованы 3 группы больных: 35 пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), 42 пациента с ХПН, получающих гемодиализную терапию и 20 практически здоровых лиц. Всем пациентам была выполнена эхокардиография. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. У 10 пациентов причиной ХПН явилась диабетическая нефропатия. Множественный регрессионный анализ показал, что наибольшее прогностическое значение для возникновения сердечно-сосудистых нарушений имели следующие показатели: возраст, выраженность артериальной гипертензии (особенно показатель додиализного уровня среднего артериального давления), сахарный диабет, гиперлипидемия, уровень гемоглобина, увеличенная масса левого желудочка (ММЛЖ), которая наблюдалась у большинства больных (82%) до начала диализной терапии. У больных диабетической нефропатией отмечались ранние структурные изменения в аорте. Отмечались достоверные различия в показателях фракции выброса, ударного объема, ММЛЖ в зависимости от степени выраженности почечной недостаточности. Больные с гемоглобином меньше 100 г/л имели большую ММЛЖ, чем больные с более высоким уровнем гемоглобина. Показатели конечного систолического объема и конечного диастолического объема не имели достоверных различий от степени ХПН. Ремоделирование сердца при ХПН связано с воздействием многих факторов. Несомненно влияние анемии, дисэлектролитемии, уремических токсинов, артериальной гипертензии. Проведенные исследования подтверждают мнение ряда авторов о необходимости более строгого контроля за уровнем АД и степенью гидратации, а также раннего использования медикаментозной коррекции, направленной на предотвращение или уменьшение гипертрофии левого желудочка. Сердечно-сосудистые осложнения служат наиболее частыми причинами смерти больных с терминальной ХПН как до начала, так и в процессе лечения диализом.

Для цитирования: Шишкин А.Н., Кускова Ю.А., Челноков Б.Н., Дорофеев В.И. Сердечно-сосудистые осложнения у больных с хронической почечной недостаточностью. Нефрология и диализ. 2001. 3(2):160-161. doi: