<< Вернуться к списку статей журнала

Том 3 №2 2001 год - Нефрология и диализ

Гиперчувствительный тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) в Санкт-Петербурге

Команденко М.С. Шостка Г.Д.

Аннотация: Исходя из данных 2600 нефробиопсий, J. Cameron (1988) пришел к выводу, что ТИН встречается у 2,1% больных, страдающих заболеваниями почек. При этом острый интерстициальный нефрит (ОИН) выявляется у 1/3 больных, у которых ТИН подтвержден с помощью нефробиопсий. Наши исследования подтверждают мнение Cameron о редкой морфологической находке ОИН. За период с 1980 г. по 1997 г. мы анализировали данные 4900 пункционных нефробиопсий, проведенных в 3 нефрологических отделениях города. Выявлено 108 больных, страдающих ТИН, что составило 2,3% от числа всех больных, которым проведена нефробиопсия. ОИН выявлен у 14 больных, что составляет 13% среди больных, страдающих ТИН. Изучены клинические и морфологические особенности ОИН. Почти у половины больных отмечены системные поражения: эритематозная сыпь (у 79% больных), умеренная затухающая лихорадка (29%), аллергический ринит (29%), умеренная дилатация отделов сердца (21%) и интоксикационный гепатит (14%). Характерными изменениями в моче при ОИН были: микрогематурия (у 78,6% больных), β2-микроглобулинурия (0,67 ± 0,1 мг/л), эозинофилурия (у 42,9% больных). Выявлена положительная взаимосвязь между экскрецией β3-микроглобулина с мочой, а также массивностью воспалительной инфильтрации и отеком интерстиция в биоптатах почек (r = 0,38 и r = 0,39; р < 0,05, соответственно). Суточная потеря белка с мочой у 78,6% больных не превышала 1,5 г. Отмечалось резкое снижение экскреции титруемых кислот (9,2 ± 1,1 ммоль/л) и аммиака (8,3 ± 2,4 ммоль/л) с мочой на высоте болезни. Тогда же определялась эозинофилия (4,9 ± 1,78%). У всех пациентов выявлялось снижение концентрационной способности почек, а у 71,0% - преходящая азотемия. Транзиторные нарушения функции почек тесно коррелировали с β2-микроглобулином сыворотки (r = 0,6; р < 0,02), уровень которого в первые дни болезни стремительно нарастал до 5,0-9,0 мкг/л. Методом факторного анализа обнаружено, что транзиторное увеличение β2-микроглобулина сыворотки в большей степени отражает активность процесса в почках, чем значения клубочковой фильтрации и креатинина сыворотки. Раннее и значимое повышение концентрации β3-микроглобулина сыворотки при обострении заболевания, вероятно, обусловлено иммунными процессами и увеличением выработки иммуноглобулинов класса G, что доказано в наших исследованиях (t = 3,9; p < 0,001). Более тяжелые симптомы ОИН отмечены у пожилых людей и при наличии травм поясничной области в анамнезе. Важно подчеркнуть, что при устранении аллергизирующего агента у всех больных, вне зависимости от выраженности азотемии, экскреторная функция почек нормализовалась через 1-6 месяцев. У всех больных ОИН выявлена гиперчувствительность немедленного типа с резким увеличением IgE сыворотки до 660,8 ± 74,9 Ке/л. Отмечена взаимосвязь IgE с выраженностью воспалительной инфильтрации и отеком интерстиция почек (r = 0,46; р < 0,001). Выраженная сенсибилизация к лекарствам, вплоть до цитолиза Т-лимфоцитов, определялась у всех больных, а у 57% она проявлялась в разведениях препарата более чем 1:8000. Аллергия всегда была поливалентной, и наиболее часто реакция гиперчувствительности проявлялась к антибиотикам (71,4% больных), преимущественно пенициллинового ряда. Она выявлялась практически с одинаковой частотой к аспирину (21,4%), анальгину (35,7%) и сульфаниламидам (21,4%). При изучении морфологии нефробиоптатов отмечено, что для ОИН характерно отсутствие специфических изменений клубочков, свойственных гломерулонефриту. Обращала на себя внимание выраженная дистрофия эпителия канальцев, вплоть до появления у 57% пациентов баллонной дистрофии с преимущественным поражением базальной поверхности клеток при сохраненной апикальной части. Атрофия канальцев нетипична для ОИН. Склеротические изменения межуточной ткани всегда оставались незначительными. Начальный сетчатый склероз мозгового слоя наблюдался в большинстве случаев (71,5%). Для ОИН обязательно присутствие воспалительной реакции в интерстиции с появлением в корковом слое лимфо-гистио-плазмоцитарных инфильтратов. Для мозгового слоя характерно развитие выраженного воспалительного отека (в 71,4% случаев). Важной особенностью является находка в биоптатах эозинофилов (в 50,0% случаев) и/или тучных клеток (35,7%). Изменения сосудов почек носили минимальный характер и выявлялись в единичных случаях. Таким образом, ведущими критериями диагностики гиперчувствительного ОИН следует считать внезапное начало болезни, отсутствие дозозависимости, появление общих симптомов аллергии, раннее присоединение обратимой азотемии с или без олигурии, отсутствие специфических изменений почек по данным УЗИ, снижение экскреторной функции почек по данным внутривенной урографии и радиоизотопной ренографии. Азотемия при ОИН возникает из-за резкого нарастания отека интерстиция, в меньшей степени она обусловлена воспалительной инфильтрацией. Специфичными признаками ОИН являются резкое увеличение IgE сыворотки (у 79% больных выше 600,0 Ке/л), эозинофилурия и β2-микроглобулинурия. Повышение экскреции β2-микроглобулина в значительной степени обусловлено массивной воспалительной инфильтрацией и отеком интерстиция. Хотя ОИН имеет четкую клинику, обязательным является морфологическое подтверждение болезни; отсутствие специфических гломерулярных и сосудистых изменений, обтурации канальцев и тубулорексиса; наличие дистрофии и субатрофии канальцев, диффузного отека интерстиция; обязательно присутствие воспалительной, преимущественно макрофагальной и лимфоцитарной, инфильтрации. В инфильтратах часто встречаются эозинофилы, а также тучные клетки, что коррелирует с тяжестью течения болезни, присоединением олигурии и азотемии. Доказательством аллергической природы болезни является изменение Т-активного розеткообразования на определенный лекарственный препарат или другой равноценный иммунодиагностический тест.

Для цитирования: Команденко М.С., Шостка Г.Д. Гиперчувствительный тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) в Санкт-Петербурге. Нефрология и диализ. 2001. 3(2):144-145. doi: