<< Вернуться к списку статей журнала

Том 5 №3 2003 год - Нефрология и диализ

К вопросу о выборе методов заместительной почечной терапии

Земченков А.Ю. Шумилкин В.Р.

Аннотация: За 8 лет существования программы перитонеального диализа (ПД) в Санкт-Петербурге лечение ПД проходили 277 пациентов, из которых 249 были первичными, а 28 были переведены на перитонеальный диализ после продолжительного периода гемодиализа (в среднем - 50 мес., 10-я и 90-я перцентили - 6 и 103 мес.). Распределение в последней группе резко отличалось от нормального и имело 2 максимума - 24 мес. и 84 мес., определяя подгруппы в 15 и 13 человек, в которые преимущественно собрались пациенты с низкой переносимостью гемодиализа (из-за сердечно-сосудистой патологии) и пациенты с исчерпанными возможностями сосудистого доступа соответственно. Возраст на период окончания наблюдения пациентов, начавших лечение с ПД (50 ± 12 лет), был выше (p < 0,01), чем у больных, принятых на ГД (46 ± 14 лет); у пациентов, принятых на ПД и ГД, существенно различалась структура диагнозов (χ-квадрат, p < 0,001): на ПД доля сахарного диабета составила 12% (против 3% на ГД) и гипертонической болезни - 5% (против 2% на ГД), на ГД выше была доля больных с диагнозом ХГН (68 против 57% на ПД). Из 249 первичных больных на ПД 98 переведены на гемодиализ в среднем через 28 мес. (10-я и 90-я перцентили - 4 и 52 мес.), из которых 14 человек умерли (медиана срока лечения после перевода - 12 мес., квартили 4 и 34 мес.), 9 человек через 9-39 мес. получили функционирующий трансплантат, а 70 человек (медиана - 15 мес., квартили 7 и 31 мес.) продолжают лечиться на ГД. Из первично принятых на ПД больных 50 умерли (медиана длительности лечения -19 мес., квартили - 6 и 31 мес.) в возрасте 58 лет (медиана, квартили - 47 и 65 лет). Из известных причин смерти половину составила сердечно-сосудистая патология, четверть - инфекционные осложнения и 10% - белково-энергетическая недостаточность. Среди погибших пациентов с сахарным диабетом было 26%, тогда как среди начавших лечение ПД - 12% (χ-квадрат, p < 0,001). У 16 пациентов, лечившихся только ПД, через 24 ± 14 мес. была выполнена трансплантация почки, все трансплантаты функционируют до настоящего времени (медиана - 31 мес., квартили - 20 и 46 мес.). Из первично принятых на ПД 85 пациентов продолжают лечение перитонеальным диализом, медиана срока лечения - 25 мес. (10-я и 90-я перцентили - 8 и 62 месяца). Возраст на окончание наблюдения - 48 ± 12 лет. Таким образом, возраст и срок лечения в этой группе не отличается от таковых в группе переведенных на ГД, но возраст был меньше, а срок лечения больше, чем в группе умерших пациентов. Опыт работы двух центров с примерно одинаковым количеством пациентов на ГД и ПД (по 80-90 и 60 соответственно) указывает, что более оправдано не сравнивать эффективность двух методов лечения, а обсуждать обоснованную последовательность их применения. В анализ включены все больные, лечившиеся в двух центрах только перитонеальным диализом (с июля 1995 года - начала программы ПД) - 156 человек (ПД), больные, принятые на ГД после 1.01.95 и лечившиеся только гемодиализом - 139 человек (ГД), и больные, переведенные в ходе лечения с ПД на ГД - 83 человека (ПД-ГД). Выживаемость трех групп больных представлена на рис. 1 и достоверно различалась при попарном сравнении (p < 0,05). Различия в выживаемости (Kaplan-Meier) между группами ПД и ПД-ГД нельзя объяснить различиями в уровне остаточной функции почек в начале лечения, возрасте больных или структуре диагнозов, в уровне коррекции анемии (исходном или в ходе лечения), уровне фосфатемии (исходном или в ходе лечения), а также различиями в дозе диализа или транспортных свойствах брюшины, поскольку все указанные параметры в группах ПД и ПД-ГД значимо не различались. Объяснением остается считать своевременность смены модальности диализа во второй группе, если не будут выявлены иные значимые факторы. Значимые различия в выживаемости в группах ГД и ПД-ГД сопровождались более высоким уровнем СКФ перед началом диализа (7,2 ± 2,4 против 4,1 ± 2,1 мл/мин/1,73 м2, p < 0,05), большим числом больных с сахарным диабетом (8/83 против 5/139, p < 0,05) и более старшим возрастом в группе ПД-ГД (52 ± 11против 44 ± 12, p < 0,05). Однако первый из указанных факторов служит механизмом реализации преимуществ ПД на ранних этапах ЗПТ, а последние два могли только препятствовать лучшим исходам лечения в группе ПД-ГД. Для исключения влияния возможного эффекта центра на результаты лечения проведено сравнение выживаемости в двух центрах: 1) больных, 2) метода ПД и 3) больных и метода ПД; значимых различий не выявлено (рис. 2). Таким образом, при отсутствии противопоказаний и наличии информированного согласия больного оптимальной последовательностью методов заместительной почечной терапии является начало терапии с перитонеального диализа со своевременным переводом на гемодиализ при возникновении значимых проблем. Существенное увеличение угла наклона кривой выживаемости больных на ПД (рис. 1) наблюдается в точке 24 месяца и может служить одним из указаний на сроки планового перевода больных на ГД или выполнения трансплантации. Оценка выживаемости больных и метода (сохранение больных в программе ПД), по данным Санкт-Петербургского регистра (24 мес. - 70%, 36 мес. - 50%, 48 мес. - 30%), может быть полезной в планировании развития ПД в других центрах.

Для цитирования: Земченков А.Ю., Шумилкин В.Р. К вопросу о выборе методов заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ. 2003. 5(3):304-306. doi: