<< Вернуться к списку статей журнала

Том 5 №3 2003 год - Нефрология и диализ

Ренопротективный эффект эналаприла при различных клинических вариантах хронической трансплантационной нефропатии

Багдасарян А.Р. Столяревич Е.С. Суханов А.В. Тырин В.В. Федорова Н.Д. Томилина Н.А.

Аннотация: В настоящее время убедительно доказано, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) замедляют прогрессирование нативных нефропатий как диабетической, так и недиабетической природы. Однако вопрос о целесообразности и эффективности их использования после трансплантации почки остается предметом изучения. Имеются лишь отдельные публикации (Rustom R. et al., 2000; Altiparmak M.R. et al., 2001), демонстрирующие ренопротективный эффект иАПФ при хронической трансплантационной нефропатии (ХТН), протекающей с выраженной протеинурией. Вместе с тем в нашем собственном контролируемом рандомизированном исследовании (Багдасарян А.Р. и соавт., 2002) заметное торможение прогрессирования ХТН наблюдалось преимущественно в случаях, протекающих с протеинурией не более 0,5 г/сут, и было сопряжено, главным образом, с гипотензивным эффектом иАПФ, тогда как действие этих прапаратов на протеинурию и течение протеинурического варианта ХТН оказалось незначимым. Последнее, однако, могло быть связано с недостаточной численностью наблюдений. Целью настоящего исследования явилось уточнение действия иАПФ на протеинурию, сопутствующую ХТН, и изучение их эффекта на течение разных клинических вариантов ХТН. Материалы и методы. Ретроспективно изучено течение ХТН у 220 реципиентов аллогенной трупной почки. Из них у 103 проводилась терапия эналаприлом; 117 реципиентов иАПФ не получали и были отнесены к контрольной группе. Основным критерием диагностики ХТН во всех случаях была постепенно прогрессирующая дисфункция трансплантата с повышением уровня креатинина в плазме крови до 0,14 ммоль/л и более, не объяснимая другими ренальными или экстраренальными причинами. В 41% случаев диагноз ХТН был подтвержден морфологически. Случаи острого или хронического отторжения (хроническая трансплантационная гломерулопатия) трансплантата из исследования были исключены. Все реципиенты получали поддерживающую иммуносупрессию, основным компонентом которой был циклоспорин, сочетавшийся с кортикостероидами и примерно в 2/3 случаев - с азатиоприном. Постоянным клиническим синдромом ХТН была артериальная гипертензия (АГ), терапия которой, как правило, состояла в комбинации антагонистов Са каналов и β-блокаторов, иногда в сочетании с фуросемидом. У 68 реципиентов (31%) АГ сопровождалась протеинурией в диапазоне от 0,6 до 3,0 г/сут и более (протеинурический вариант ХТН), у 152 больных (69%) экскреция белка была минимальной и не превышала 0,5 г/сут. Из 68 реципиентов с протеинурическим вариантом ХТН эналаприл получал 41 пациент, к контрольной группе было отнесено 27 больных. Из 152 реципиентов, у которых ХТН протекала лишь с минимальной протеинурией, эналаприл получал 61 пациент, 91 - составили контрольную группу. Эналаприл назначался в начальной дозе 2,5 мг/сут, и далее его дозировка постепенно повышалась до 5- 10 мг/сут. Терапию эналаприлом начинали в ближайшие сроки после диагностики ХТН, как правило, не позднее чем через 3-4 мес. Длительность наблюдения составила не менее 12 мес., в среднем 30,3 ± 20,2 мес. О скорости прогрессирования ХТН судили по сроку от момента ее диагностики (начальная точка) до удвоения уровня креатинина в плазме крови (конечная точка). Вероятность удвоения креатинина в плазме крови к определенному сроку после диагностики ХТН рассчитывали по Kaplan-Meyer. АГ характеризовали по среднему АД (диастолическое АД + 1/3 пульсового АД). При статистическом анализе различий рассчитывали медиану и интерквартильный размах. Результаты. При ХТН, протекавшей с минимальной протеинурией, действие эналаприла существенно усиливало эффект базисной гипотензивной терапии, так что значение медианы среднего АД снижалось со 113,3 (106,7; 116,7) до 106,7 (96,7; 116,7) мм рт. ст. (р = 0,005). На этом фоне в большинстве случаев наблюдалась стабилизация минимальной протеинурии. Лишь в 15% случаев к концу исследования экскреция белка превысила 0,5 г/сут. Медиана суточной экскреции белка в этой группе составляла к началу исследования 0,12 (0,05; 0,23), к концу наблюдения - 0,12 (0,05; 0,3) г/сут. В сопоставимой контрольной группе АД в течение всего срока наблюдения, несмотря на гипотензивную терапию, оставалось умеренно повышенным: медиана в начале исследования 113,3 (106,7; 118,3) мм рт. ст., в конце исследования - 116,7 (106,7; 120,0) мм рт. ст. Протеинурия при этом имела отчетливую тенденцию к нарастанию, так что у 40% реципиентов к концу исследования она превысила 0,5 г/сут. Медиана суточной экскреции белка к началу исследования составляла 0,15 (0,05; 0,3) г/сут, а к концу исследования - 0,3 (0,1; 1,5) г/сут (р = 0,001). Вероятность удвоения креатинина плазмы крови к 48 мес. наблюдения в группе больных, получавших эналаприл, составила 11%, в то время как в контрольной группе она достигала 47% (р = 0,0001). При протеинурическом клиническом варианте ХТН к началу исследования уровень креатинина плазмы крови был несколько выше, чем при ХТН с минимальной протеинурией (0,21 ± 0,03 и 0,19 ± 0,05 соответственно; р = 0,02), что может указывать на более выраженный в таких случаях гломерулосклероз, отражением которого является повышенная экскреция белка. С этим предположением согласуется и тот факт, что при этом варианте ХТН выраженность АГ была максимальной. Применение эналаприла и у этой категории больных существенно усиливало гипотензивный эффект базисной гипотензивной терапии, так что медиана АД в этой группе снизилась со 120,0 (113,7; 123,3) мм рт. ст. в начале исследования до 110,0 (103,3; 118,3) мм рт. ст. (р = 0,0001) к его окончанию. Гипотензивный эффект эналаприла сопровождался снижением протеинурии с 1,8 (1,0; 2,7) до 0,62 (0,2; 2,4) г/сут (р = 0,018 ). В то же время в контрольной группе в течение того же срока сохранялась высокая АГ, притом что базисная гипотензивная терапия даже усиливалась. Медиана АД к началу исследования в контрольной группе была равна 120,0 (115,0; 123,3) мм рт. ст., а к концу наблюдения - 123,3 (116,7; 126,7) мм рт. ст. Стабилизация высокой АГ в контрольной группе сопровождалась нарастанием протеинурии с 0,98 (0,8; 1,4) г/сут до 1,65 (1,0; 4,2) г/сут (р = 0,014). В целом при протеинурическом варианте ХТН отрицательная динамика протеинурии наблюдалась у 38% пациентов контрольной группы и лишь в 7% случаев в группе реципиентов, получавших эналаприл (р < 0,01). Эналаприл значимо замедлял скорость прогрессирования протеинурического варианта ХТН. Вероятность удвоения креатинина плазмы крови через 48 мес. с момента диагностики ХТН составляла 61% у реципиентов, получавших эналаприл и 93% в контрольной группе (р = 0,005). Заключение. Применение иАПФ эналаприла оказывает значимый ренопротективный эффект при любом клиническом варианте ХТН. Этот эффект сопряжен со значимым гипотензивным действием эналаприла, которому сопутствует либо стабилизация минимальной протеинурии (при ХТН, протекающей с минимальной протеинурией), либо снижение экскреции белка (при протеинурическом варианте ХТН). Учитывая, что для «естественного течения» любого варианта ХТН характерно нарастание протеинурии, можно полагать, что важным компонентом ренопротективного эффекта эналаприла является торможение гломерулосклероза.

Для цитирования: Багдасарян А.Р., Столяревич Е.С., Суханов А.В., Тырин В.В., Федорова Н.Д., Томилина Н.А. Ренопротективный эффект эналаприла при различных клинических вариантах хронической трансплантационной нефропатии. Нефрология и диализ. 2003. 5(3):287-288. doi: