<< Вернуться к списку статей журнала

Том 5 №3 2003 год - Нефрология и диализ

Использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента для коррекции артериальной гипертензии у больных с хронической почечной недостаточностью

Колмакова Е.В. Сабодаш А.Б.

Аннотация: Высокое артериальное давление (АД) является как причиной, так и следствием хронической почечной патологии. Следствием артериальной гипертензии у этой категории больных является ускорение потери почечной функции и развитие сердечно-сосудистой патологии. В связи с этим адекватное лечение больных с артериальной гипертензией является важнейшим компонентом помощи нефрологическим больным. По мере прогрессирования почечной патологии и развития хронической почечной недостаточности (ХПН) число пациентов с синдромом артериальной гипертензии неуклонно увеличивается и составляет у больных в преддиализный период от 60 до 99%. По рекомендациям JNC-IV, целевой уровень АД для пациентов со сниженной функцией почек <130/85 мм рт. ст. Однако, по нашим данным, достичь этого уровня удается не более чем у 1/4-1/5 пациентов, что практически не отличается и от показателей таких экономически развитых стран, как США, Япония. Такие удручающие показатели обусловлены, вероятно, тем, что: 1) пациенты с артериальной гипертензией недостаточно тщательно обследуются на предмет выявления хронической почечной патологии; 2) как пациентами, так и врачами уделяется недостаточное внимание проведению соответствующей нефармакологической антигипертензивной терапии; 3) есть трудности в достижении контроля за АД у пациентов с хронической почечной патологией. Первоочередными антигипертензивными препаратами у больных с нефрогенной АГ являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Антигипертензивное действие ИАПФ обусловлено влиянием как на циркулирующую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), так и на тканевую РААС. Ингибирование АПФ ведет к снижению уровня ангиотензина-II - прямого вазоконстриктора в плазме крови. Кроме того, снижение уровня ангиотензина-II вызывает снижение секреции альдостерона, приводящее к устранению вазоконстрикции, уменьшению задержки натрия и воды. АПФ идентичен кининазе-II, вследствие чего ИАПФ, уменьшая инактивацию брадикинина и кининов, ведут к их накоплению в тканях, увеличивают синтез простагландинов, которые ведут к вазодилатации, повышению диуреза и натрийуреза. Тканевая РААС способствует уменьшению вазоконстрикторов и антинатрийуретических веществ, таких, как норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1. Улучшая функцию эндотелия, ИАПФ приводят к повышенному высвобождению оксида азота. Ренопротективное действие ИАПФ также связано как с тканевой, так и с циркулирующей РААС. ИАПФ, расширяя эфферентную артериолу в большей степени, чем афферентную, вызывают снижение внутриклубочкового давления. Они тормозят пролиферацию и гипертрофию мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов, уменьшают синтез компонентов мезангиального матрикса. За счет сокращения мезангиальных клеток ИАПФ уменьшают проницаемость клубочкого фильтра и тем самым снижают протеинурию. Положительное влияние на функцию почек доказано у больных на ранних стадиях развития заболеваний почек и при диабетической нефропатии. Однако по-прежнему идут споры о возможности применения этой группы препаратов у больных при развитии ХПН. Изучить влияние ИАПФ на функцию почек при ХПН и явилось целью исследования. В наше исследование включались больные со скоростью клубочковой фильтрации по креатинину 35-10 мл/мин. Под наблюдением состояло 48 пациентов в возрасте от 32 до 62 лет: мужчин - 12, женщин - 36. У 14 человек ХПН развилась на фоне хронического гломерулонефрита, в том числе у 8 диагноз подтвержден нефробиопсией. У 5 пациентов диагностирована эссенциальная артериальная гипертензия, у 8 - аномалии развития мочевыделительной системы, у 17 - хронический пиелонефрит, у 4 - ХПН явилась первым признаком заболевания, поэтому установить точно ее причину не представлялось возможным. Время наблюдения за больными составило от 1,5 до 9 лет. По данным суточного мониторинга артериального давления (СМАД), средний уровень систолического АД до начала наблюдения составил 148,5 ± 15,2 мм рт. ст., диастолического АД - 93,6 ± 8,9 мм рт. ст. При оценке суточного профиля АД обращает на себя внимание большое количество пациентов, у которых не происходит снижения АД в ночные часы (non dippers - 27 человек) и даже наоборот: уровень АД в ночные часы выше (night pacer - 11 человек). Большинство пациентов (39 из 48) принимало эналаприл различных фирм-производителей (ренитек, эднит, эналаприл - ICN, энам, энап). Остальные пациенты принимали лизиноприл (диротон - «Гедеон Рихтер»). Контроль уровня креатинина и электролитов крови в начале исследования проводился 1 раз в неделю. После стабилизации состояния, в среднем через 3-4 недели, лабораторный контроль проводился 1 раз в 3 месяца, а через год 1 раз в 6 месяцев. Увеличение уровня креатинина более чем на 20%, что потребовало отмены препарата, отмечено у 2 пациентов. Исходный уровень креатинина у них составил 0,340 ммоль/л (фильтрация 24 мл/мин) и 0,218 ммоль/л (фильтрация 35 мл/мин). Более чем половина больных (29 из 48) начали прием ИАПФ до появления первых признаков ХПН. Клинически значимое снижение АД отмечается лишь к концу 2-й недели приема препарата. Суточная доза препарата составила 5-10 мг. С учетом суточного профиля АД препарат назначался чаще в вечерние часы. Двукратный прием препарата предпочтительнее у этой категории больных. Следует отметить, что все пациенты принимали ИАПФ в сочетании с мочегонными (фуросемид в дозе от 10 до 80 мг/сут). Монотерапия ИАПФ оказалась эффективна лишь у одной пациентки. По данным СМАД, через 4 недели наблюдения средний уровень систолического АД составил 137,9 ± 18,4 мм рт. ст., диастолического АД - 87,1 ± 3,9 мм рт. ст. Следует отметить значительное снижение количества кризовых подъемов АД на фоне регулярного приема препарата. Причем с развитием почечной недостаточности дозу мочегонных препаратов пришлось увеличивать, в то время как доза ИАПФ практически не изменялась. Гипотензивный эффект эднита был выражен в том случае, когда больные соблюдали рекомендации по ограничению приема соли (до 5 г/сут). Ни у одного из наших пациентов не отмечалось развитие гиперкалиемиии на фоне приема ИАПФ. При контрольном обследовании через 0,5 года и через 1 год отмечалось стойкое сохранение гипотензивного эффекта препарата. По данным СМАД, средний уровень систолического АД составил 136,1 ± 19,6 (через год - 140,7 ± 11,6) мм рт. ст., диастолического АД - 87, 4 ± 9,6 (85,9 ± 4,6) мм рт. ст. При контрольном лабораторном обследовании через год увеличение креатининемии отмечено у 7 пациентов. Максимальное увеличение отмечено у пациента с исходным уровнем фильтрации 17 мл/мин, оно составило за год 4,5%. В остальных случаях уровень креатинина не изменялся, а у 11 больных даже несколько уменьшился. Одновременно обращает на себя внимание снижение практически у всех пациентов протеинурии. Если в начале исследования суточная потеря белка составляла в среднем 2,4 ± 1,01 г/сут, то через год этот показатель снизился до 1,07 ± 0,99 г/сут. В случаях (8 пациентов), когда достигнуть гипотензивного эффекта от предложенной комбинации ИАПФ + мочегонные не удавалось, через 4 недели наблюдения больным добавлялись β-блокаторы. Такая трехкомпонентная схема оказалась эффективной у 5 пациентов. Таким образом, ИАПФ оказывают отчетливый антигипертензивный эффект у больных с ХПН только при комбинированной терапии и на фоне строгой бессолевой диеты. ИАПФ обладают отчетливым нефропротективным действием как в отсутствие очевидной почечной недостаточности, так и на ее фоне. Однако их назначение при ХПН требует тщательного лабораторного контроля, особенно в начале лечения.

Для цитирования: Колмакова Е.В., Сабодаш А.Б. Использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента для коррекции артериальной гипертензии у больных с хронической почечной недостаточностью. Нефрология и диализ. 2003. 5(3):273-275. doi: