<< Вернуться к списку статей журнала

Том 7 №3 2005 год - Нефрология и диализ

Значение заместительной поточной терапии в комплексном лечении деструктивных панкреатитов

Подкорытова О.Л. Томилина Н.А. Вторенко В.И. Ширинский В.Г. Локтев В.В. Ткаченко Н.Я. Брацун О.В. Воронова Н.Е. Лосс К.Э. Чура И.С.

Аннотация: Тяжелые острые панкреатиты (ТОП) составляют 10-20% в структуре острого панкреатита и протекают с синдромом системного воспалительного ответа (SIRS) и мультиорганной дисфункцией (МОД), что определяет высокую летальность при этих заболеваниях. В последние годы в комплексе лечения ТОП начали применяться методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) - продленная гемофильтрация/гемодиафильтрация (ПНПГФ) или интермиттирующая гемодиафильтрация on-line (ИГДФ). Цель работы. Изучить эффект ЗПТ в комплексной терапии ТОП. Материалы и методы. Проанализированы результаты терапии 28 больных в возрасте от 19 до 72 лет (в среднем 42 года), лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) нефрологического профиля Московской ГКБ № 52 с 01.01.2002 по 31.03.2005 гг. К моменту поступления в ОРИТ у всех больных имела место МОД, с количеством вовлеченных органов в среднем 3,5 ± 0,6. У 91% больных имела место ОПН с повышением уровня креатинина плазмы до 160-1320 мкмоль/л (в среднем 496 мкмоль/л). У 12 (43%) больных имел место панкреатогенный шок, 11 (39%) - нуждались в респираторной поддержке. Тяжесть состояния по шкале APACHE II в среднем составила 22,9 ± 5,0, а по шкале GLASGO - 10,0 ± 3,0. Уровень альбумина крови в среднем был равен 27 ± 6,0 ммоль/л. В 36% случаев Na плазмы был снижен до 114-130 ммоль/л, у 73% больных отмечалась гипергликемия (6,3-27 ммоль/л). ПНПГФ была применена у 18 больных, ИГДФ - у 10 больных. ПНПГФ проводилась на аппарате «Prisma» с применением pre-set М-100 (мембрана An-69) со скоростью кровотока от 80 до 150 мл/мин, объемами замещения 30-250 л. Длительность процедур находилась в диапазоне 12-72 ч. С целью ИГДФ использовался аппарат «Fresenius-4008S» с гемофильтром F-80 или F-60, при скорости кровотока от 150 до 250 мл/мин, потоке диализата 300-500 мл/мин и скорости объема замещения 20-70 мл/кг мт/ч. В целом по тяжести состояния обе группы больных практически не различались, хотя пациенты, получавшие ИГДФ, имели более выраженную почечную недостаточность (табл.). Результаты. Во всех случаях применения ЗПТ к окончанию процедуры отмечены восстановление/улучшение сознания, уменьшение проявлений динамической кишечной непроходимости и РДС. В условиях ПНПГФ у всех больных, в том числе находившихся в состоянии панкреатогенного шока, констатирована также стабилизация (нормализация) показателей гемодинамики. В то же время в условиях ИГДФ у 3 больных, имевших панкреатогенный шок, расстройства гемодинамики прогрессировали и явились причиной смерти. Летальность в целом во всей группе больных составила 39,2%, причем среди леченных ПНПГФ она равнялась 44%, а среди получавших ИГДФ - 33% (различия незначимы). В структуре причин смерти важную роль играл панкреатогенный шок, который в группе умерших имел место у 75%, лечившихся ПНПГФ, и у всех умерших, получавших (ИГДФ). В то же время среди больных без шока летальность составила лишь 11%. В результате одно- и многофакторного анализа выяснилось, что значимыми факторами риска смерти больных с ТОП являются скорость обмена замещения и балл по APACHE II. Относительный риск смерти возрастал на 25% на каждый 1 балл по шкале APACHE II, начиная с 22 баллов. Он снижался на 15% на каждый 1 мл/кг/ч объема замещения, начиная с 33 мл/кг/ч. Заключение. ЗПТ может с успехом применяться в комплексном лечении ТОП, способствуя ослаблению проявлений МОД. Панкреатогенный шок резко отягчает прогноз и делает бесперспективным применение ИГДФ, тогда как использование ПНПГФ, даже в этих условиях, может быть эффективным. Условием эффективного применения ПНПГФ при лечении ТОП является скорость объема замещения не менее 33 мл/кг/ч.

Для цитирования: Подкорытова О.Л., Томилина Н.А., Вторенко В.И., Ширинский В.Г., Локтев В.В., Ткаченко Н.Я., Брацун О.В., Воронова Н.Е., Лосс К.Э., Чура И.С. Значение заместительной поточной терапии в комплексном лечении деструктивных панкреатитов. Нефрология и диализ. 2005. 7(3):398. doi: