<< Вернуться к списку статей журнала

Том 7 №3 2005 год - Нефрология и диализ

Кардиоваскулярные осложнения после трансплантации почки

Ким И.Г. Томилина Н.А. Жидкова Д.А. Остроумов Е.Н. Честухин В.В. Гонтуар О.А.

Аннотация: Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - основная причина смерти реципиентов почечного аллотрансплантата. При этом основными вариантами кардиальной патологии после трансплантации почки (ТП), как и при хронической почечной недостаточности, являются гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Цель исследования. Изучить частоту, структуру и факторы риска ССЗ, а также оценить эффективность хирургической коррекции ИБС у реципиентов аллогенной почки. Проанализированы материалы историй болезни 629 реципиентов в возрасте от 12 до 68 лет (в среднем 38,7 ± 11,2 г.), наблюдавшихся в сроки от 1 до 160 мес. (в среднем 57 ± 36,2 мес.) после ТП. Во всех случаях базисным иммуносупрессантом был циклоспорин А, который применялся в комбинации с кортикостероидами и (у 70% больных) с цитостатиком. Структура, частота и прогностическое значение ССЗ после ТП ретроспективно оценено по материалам наблюдений 479 пациентов (332 муж. и 147 жен.), оперированных в период с 01.01.95 по 31.12.97 гг. Средний срок наблюдения в этой подгруппе составил 64,6 ± 37 мес. Состояние миокарда оценивали по данным ЭхоКГ, радионуклидной вентрикулографии и перфузионной сцинтиграфии. Диагностика ИБС базировалась на данных комплексного клинико-инструментального обследования, в 1/3 случаев диагноз был подтвержден данными коронарографии. ССЗ диагностированы у 131 из 479 (27,3%) реципиентов и занимали ведущее место в структуре летальности (40,4%). У 69 (14,4%) реципиентов имела место ИБС, причем у 49 из них (10,3%) она впервые выявилась после ТП (de novo), в среднем через 32,4 ± 18,6 мес. после операции. Почти у 1/5 больных ИБС осложнялась острым инфарктом миокарда. В 2,7% случаев наблюдалась сердечная недостаточность. Тяжелая цереброваскулярная патология имела место у 4,6% больных, заболевания периферических сосудов - у 6,6% реципиентов, причем последние нередко сопутствовали ИБС. 7-летняя выживаемость больных с ССЗ была снижена до 57% по сравнению с 84% в популяции реципиентов без ССЗ (p < 0,00001). Многофакторный анализ с использованием регрессионной модели Кокса показал, что значимыми факторами риска ССЗ в целом были возраст старше 45 лет (p < 0,012), сахарный диабет, гиперлипидемия (p < 0,0009) и инфекции. При ИБС независимыми факторами риска оказались также мужской пол (p < 0,00001) и дисфункция трансплантата (p < 0,01). У 23 больных с тяжелой формой ИБС выполнены ангиопластика (21 случай) или аортокоронарное шунтирование (2 больных). Непосредственный положительный эффект констатирован во всех случаях, хотя 5 реципиентов далее нуждались в повторной реваскуляризации. Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 до 70 мес. (в среднем 30 мес.). Отдаленный положительный эффект лечения (более 12 мес.) в целом достигнут у 17 из 23 (74%) пациентов. Частота ГЛЖ составила у 75% реципиентов, в 14% случаев диагностировано концентрическое ремоделирование миокарда, и только в 11% ЭхоКГ была нормальной. Частота ГЛЖ имела тенденцию к нарастанию с увеличением срока после ТП. Ее значимыми факторами риска были артериальная гипертензия (АГ), анемия, дисфункция трансплантата и гипоальбуминемия. При АД > 160/100 мм рт. ст. ГЛЖ выявлялась значимо чаще, чем при нормальном или умеренно повышенном АД (p < 0,04). Динамика ГЛЖ в группах без АГ и с АГ имела разнонаправленный характер: у нормотоников к концу 4-го года после ТП медиана индекса массы миокарда левого желудочка (ИМЛЖ) имела тенденцию к снижению (с 161 г/м2 до 139 г/м2), тогда как в условиях АГ она увеличивалась (с 165,3 г/м2 до 197,5 г/м2). Анемия после ТП в целом наблюдалась у 10% обследованных реципиентов. Частота ГЛЖ к 4 годам после операции у пациентов без анемии снижалась с 92% до 82%, в то время как в условиях анемии доля больных с ГЛЖ в те же сроки возрастала (p < 0,031). В 51% случаев ГЛЖ сопровождалась диастолической дисфункцией, частота которой коррелировала со степенью ГЛЖ (p < 0,04). У 4,4% пациентов диастолическая дисфункция миокарда сочеталась с систолической дисфункцией. Эту группу составили больные с ГЛЖ, осложненной тяжелой формой ИБС. Между обоими вариантами поражения миокарда выявлена тесная корреляция. ИБС диагностирована лишь у 26% пациентов при отсутствии ГЛЖ и у 61% реципиентов с ГЛЖ (p < 0,037). Средние показатели ИМЛЖ у пациентов с ИБС составили 193,12 ± 67,6 г/м2, а у больных без ИБС - 150,93 ± 44,9 г/м2 соответственно (p < 0,04). Таким образом, ССЗ представляют серьезную проблему после ТП и значимо влияют на выживаемость реципиентов в отдаленные сроки после ТП. Среди факторов риска ССЗ после ТП можно выделить как в целом свойственные ХПН, так и специально связанные со спецификой трансплантации. К последним относятся дисфункция трансплантата, а также осложнения, связанные с иммуносупрессией (сахарный диабет, гипердислипидемия и инфекции).

Для цитирования: Ким И.Г., Томилина Н.А., Жидкова Д.А., Остроумов Е.Н., Честухин В.В., Гонтуар О.А. Кардиоваскулярные осложнения после трансплантации почки. Нефрология и диализ. 2005. 7(3):331. doi: