<< Вернуться к списку статей журнала

Том 7 №3 2005 год - Нефрология и диализ

Отбор кандидатов на трансплантацию почки при сопутствующей гепатит-В-вирусной инфекции

Денисов В.К. Деменкова И.И. Ставрунова Т.Ф.

Аннотация: Целью работы явились определение распространенности, особенностей клинического течения вирусного гепатита В при почечной заместительной терапии и оптимизация отбора кандидатов на трансплантацию почки с учетом полученных данных. Изучены 239 больных (150 мужчин и 89 женщин в возрасте от 12 до 74 лет), лечившихся по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности в 1998-2004 гг. Из них у 150 (62,8%) пациентов были выявлены маркеры вируса гепатита В (HBV). Гемодиализ проводили всем больным. В последующем 179 (74,9%) пациентам пересадили почку. Больных разделили на четыре группы: І группа - 24 пациента, лечившихся гемодиализом, HBV неинфицированных. ІІ группа - 36 больных, лечившихся гемодиализом, HBV инфицированных. ІІІ группа - 65 трансплантационных реципиентов, HBV неинфицированных. ІV группа - 114 трансплантационных реципиентов, HBV инфицированных. Продолжительность заместительной терапии составляла от 1 месяца до 15 лет (в среднем - 53,2 ± 4,7 месяца). Трансплантация почки выполнена в сроки от 14 дней до 6 лет от начала гемодиализа (в среднем через 14 ± 1,4 месяца). Для иммуносупрессии использовали неорал, имуран или селлсепт, стероиды и при необходимости антилимфоцитарные препараты. Вирусный гепатит В диагностировали на основании жалоб, осмотра и эпидемиологического анамнеза, определения уровня АЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина в крови, HBV маркеров. Оценивали уровень предсуществующих антител (ПАТ) в сыворотке крови, выполняли гистологические исследования биопсийного и аутопсийного материалов. Установлено, что из 150 пациентов, имеющих маркеры вируса гепатита В, у 54 (36%) больных диагностирован острый вирусный гепатит В. У остальных 106 (70,6%) - был хронический гепатит, явившийся исходом раннее не распознанного (из-за отсутствия желтушного периода) острого вирусного гепатита. В 96,2% случаев в клинической картине вирусного гепатита В преобладали безжелтушные формы заболевания с субклиническим и легким течением, а также высокая частота вирусоносительства. В последующем в 100% случаев имело место развитие хронического гепатита. При анализе темпов инфицирования вирусом гепатита В установлено, что наиболее часто - в 82 (64,6%) случаях - оно происходило в первые шесть месяцев лечения гемодиализом. Это обосновывает необходимость проведения активной иммунизации против гепатита В еще на додиализном этапе. В 1999-2004 гг. 30 больным без признаков HBV-инфекции проведена соответствующая вакцинация против гепатита, позволившая в десять раз снизить заболеваемость вирусным гепатитом В и реализовать трансплантационную программу. При оценке уровня предсуществующих антител в крови в зависимости от наличия или отсутствия маркеров вирусного гепатита В установлено, что у пациентов, получавших лечение программным гемодиализом, уровень ПАТ достоверно вырос в течение года после обнаружения маркеров вирусного гепатита В с 20,3 до 37,8%. Уровень ПАТ у неинфицированных лиц в течение этого же периода наблюдения не менялся. При изучении результатов 55 аутопсий установлено, что у реципиентов почечных аллотрансплантатов отсутствие клинической симптоматики, иммунологических и биохимических изменений, характерных для гепатита, не является основанием для полного исключения этого заболевания. Хронический гепатит был выявлен у всех больных, хотя в большинстве случаев имели место низкие гистологическая активность и выраженность фиброза. Бессимптомное вирусоносительство не исключает существенных морфологических изменений в печени. В восьми случаях гепатопатия явилась причиной смерти трансплантационных реципиентов. В шести из восьми случаев смерть наступила при нормальной функции почечного трансплантата. Поэтому для определения показаний к трансплантации почки у пациентов даже с незначительной, но стойкой ферментемией и наличием маркеров гепатит-вирусных инфекций нами в пяти случаях выполнена пункционная биопсия печени, и в двух случаях мы воздержались от трансплантации почки. Биопсия печени позволяет установить абсолютные противопоказания к трансплантации почки в случае обнаружения хронического активного гепатита или цирроза печени. Но хронический гепатит с минимальной гистологической активностью и слабовыраженным фиброзом не является противопоказанием к вмешательству при условии, что в послеоперационном периоде не произойдет резкого обострения процесса. В связи с этим нами изучена возможность назначения иммуносупрессии в дотрансплантационном периоде в качестве нагрузочной функциональной пробы, имеющей прогностическое значение. Установлено, что если у пациента имеются маркеры вирусного гепатита и в первые 10 дней от начала иммуносупрессии биохимические показатели, определяющие функцию печени, повышены, то вероятность долгосрочного обострения хронического гепатита в течение последующих 4 месяцев составляет 24%. Если маркеры гепатит-вирусных инфекций отсутствуют и в первые 10 дней биохимические показатели в пределах нормы - средняя вероятность повышения их в дальнейшем - 4,4%. В целом частота обострения гепатита у реципиентов с гепатит-вирусными инфекциями в первые четыре месяца после трансплантации в 2 раза выше, чем у неинфицированных больных. При гепатите с минимальной или умеренной степенью гистологической активности и 1-2-й стадией фиброза в раннем послеоперационном периоде обострение хронического гепатита, обусловленное инфекцией и токсическим действием лекарств, имело место в 50,5% случаев. У неинфицированных больных в раннем послеоперационном периоде обострение гепатита, обусловленное токсическим действием иммуносупрессивных лекарств, имело место в 27,9% случаев. С определенной долей условности можно считать, что «значимость» инфекционной составляющей в обострении хронического гепатита в раннем послеоперационном периоде соответствует 22,6%. Пятилетняя выживаемость пациентов, лечившихся гемодиализом, составила 40,7%, пятилетняя выживаемость больных после трансплантации почки в зависимости от наличия или отсутствия гепатита В составила соответственно 50 и 87,5%. Оптимизация отбора кандидатов на трансплантацию почки с учетом возможного исхода гепатит В вирусной инфекции позволила улучшить результаты лечения. Летальность среди 65 больных, перенесших трансплантацию почки в течение последних 3 лет, отсутствовала. Заболеваемость вирусным гепатитом В в 1998-2004 гг. снизилась с 40% до нуля. Таким образом, вирусный гепатит В широко распространен среди реципиентов почечных трансплантатов. Особенностью его клинического течения является преобладание субклинических форм, высокие частота вирусоносительства и уровень сенсибилизации, выраженные морфологические изменения в печени. Летальность после трансплантации почки на фоне гепатит В вирусной инфекции выше, чем у неинфицированных реципиентов и существенно не отличается от летальности у пациентов, лечащихся гемодиализом. При низкой гистологической степени активности гепатита и слабовыраженном фиброзе выполнение трансплантации почки возможно с учетом результатов нагрузочной пробы иммуносупрессивными препаратами до трансплантации. В ближайшем будущем существуют реальные перспективы значительного снижения распространенности гепатита В среди кандидатов на трансплантацию почки за счет своевременной вакцинации и появления технической возможности для более надежной преддиализной дезинфекции оборудования.

Для цитирования: Денисов В.К., Деменкова И.И., Ставрунова Т.Ф. Отбор кандидатов на трансплантацию почки при сопутствующей гепатит-В-вирусной инфекции. Нефрология и диализ. 2005. 7(3):313-314. doi: