<< Вернуться к списку статей журнала

Том 7 №3 2005 год - Нефрология и диализ

Интегративный подход к заместительной почечной терапии: долгосрочные результаты

Земченков А.Ю. Герасимчук Р.П. Шумилкин В.Р.

Аннотация: По результатам оценки выживаемости в первые годы лечения перитонеальный диализ имеет преимущество перед гемодиализом, особенно, если диализ начат своевременно. В последние годы дискуссия смещается от сравнения результатов лечения разными методами к выбору оптимальной последовательности смены модальностей диализа. Мы проанализировали долгосрочные результаты лечения в трех группах пациентов: находившихся только на гемодиализе (ГД), только на перитонеальном диализе (ПД), начавших лечение гемодиализом и переведенных затем на перитонеальный диализ (ПДГД) - по данным Санкт-Петербургского регистра пациентов на заместительной почечной терапии. Четвертую группу составили пациенты, переведенные с ГД на перитонеальный диализ. В исследование были включены все пациенты, начавшие лечение с 1995 г. - года начала использования перитонеального диализа в Санкт-Петербурге, 729 пациентов начали лечение с ГД, 327 - с ПД. Длительность лечения (включая продолжающих наблюдение пациентов) составила (медиана и (25-я и 75-я персентиль), число пациентов): только на ГД - 34 (13-69 мес.), n = 695; только на ПД - 23 (11-42 мес.), n = 207; ПДГД - 55 (36-80 мес.), n = 114; ГДПД - 48 (20-82 мес.), n = 24; при этом длительность ПД в третей группе до перевода на ГД составила 25 (9-42 мес.), после чего длительность ГД составила 28 (10-43); длительность ГД в четвертой группе до перевода на ПД составила 18 (1-31 мес.), после чего длительность ПД составила 18 (8-46 мес.). В ряде публикаций, как и предыдущем анализе нашего регистра, показано преимущество начала заместительной почечной терапии с ПД с последующим переводом на ГД по сравнению с обеими модальностями диализа, используемыми изолированно. Это преимущество сохраняется на протяжении более 8 лет (LR = 4,2, p = 0,04). В других работах такое преимущество не выявляется, а начальный эффект объясняется «преждевременным» приемом на диализ. Возможно, противоречия объясняются составом больных. Мы разделили пациентов из регистра на пять групп диагнозов: первая объединила пиелонефриты, поликистоз, мочекаменную болезнь, аномалии развития почек (n = 185); вторая - хронические гломерулонефриты, не всегда достаточно подтвержденные (n = 636); третья - гипертоническая болезнь и болезнь крупных сосудов (n = 29); четвертая - сахарный диабет (n = 74); пятая - системные и гематологические заболевания (n = 43). Выживаемость в группах существенно разнилась (χ2 = 39, p < 0,0001) и была минимальной в каждой группе. В каждой группе диагнозов мы сравнили выживаемость в подгруппах ГД, ПД и ПДГД. В первой (p = 0,008), второй (p = 0,05) и пятой (p = 0,05) группах ГД имел преимущество перед изолированным применением ПД. Во второй, третей и пятой группах вариант ПДГД имел преимущество как перед ПД, так и перед ГД, применявшимися изолированно. Напротив, в группах первой и четвертой варианты ГД и ПДГД не имели преимуществ друг перед другом, по крайней мере, на протяжении 8 лет. Структура летальности в группах ГД и ПДГД не различалась (χ2 = 3,8, p > 0,2), сердечно-сосудистая патология стала причиной смерти в 46 и 41% случаев соответственно. В группах ГД, ПД и ПДГД не различались: возраст при начале заместительной терапии (44 ± 14, 50 ± 14 и 46 ± 11 лет); исходная функция почек (СКФ = 6 ± 3, 7 ± 5 и 6 ± 3 мл/мин.). Исходный уровень креатинина был ниже только в группе ПД (0,96 ± 0,38, 0,74 ± 0,30 и 0,90 ± 0,34 ммоль/л), что, вероятно, отражало меньшую массу тела в этой группе. Возможно, невысокая креатининемия при низкой массе тела и служила основанием для более продолжительного сохранения пациента в программе перитонеального диализа и отказе от более раннего перевода на ГД. Распределение по полу в группах ГД и ПДГД не различалось (в обеих - 60% мужчин и 40% женщин), а в группе ПД доля женщин составила 54% (p < 0,001), в то время как среди принятых на ПД мужчины составляли большинство (53%). Наблюдается тенденция к более быстрому выбыванию мужчин из программы, хотя это смещение и не достигло статистической значимости (p = 0,07). Неясно, в какой мере это различие обусловлено летальностью (разделение кривых выживаемости в группе ПД хоть и было достоверным, но начиналось с 5-го года лечения, когда пациентов было относительно немного) или несостоятельностью методики («выживаемость» методики не различалась у мужчин и женщин в группе ПДГД). Таким образом, выявленные различия в эффективности интегративного подхода к выбору методов заместительной терапии в группах пациентов с различными диагнозами ничем другим, кроме основного заболевания, объяснить не удалось. Эффект проявился при заболеваниях с относительно быстрым снижением остаточной функции почек. Параллельный ход кривых выживаемости в каждой из групп диагнозов позволяет предположить, что в группе ПДГД полноценно был использован ресурс протективного эффекта перитонеального диализа на остаточную функцию почек, а своевременный перевод на ГД отсрочил наступление неблагоприятных исходов. Такое временное смещение может достигать 4 лет и быть особенно выраженным при гломерулонефритах, артериальной гипертензии и системных заболеваниях. Выявление действенных критериев для оптимизации выбора метода заместительной терапии и сроков перевода пациентов с одного на другой остается актуальной задачей.

Для цитирования: Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Шумилкин В.Р. Интегративный подход к заместительной почечной терапии: долгосрочные результаты. Нефрология и диализ. 2005. 7(3):307-308. doi: